Anuario iSanidad 2024
Dr. Rubén Berrueco, jefe de Servicio de Hematología Pediátrica y responsable de la Unidad de Trombosis y Hemostasia en niños en el Hospital Sant Joan de Déu Barcelona
La hemofilia A es una enfermedad congénita muy poco frecuente que se produce por una deficiencia del factor VIII de la coagulación. Se estima que esta patología se da en uno de cada 5.000 nacimientos y suele detectarse poco después del nacimiento por las hemorragias o hematomas derivados de la patología.
El Dr. Rubén Berrueco, jefe de Servicio de Hematología Pediátrica y responsable de la Unidad de Trombosis y Hemostasia en niños en el Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, explica, con la colaboración de Sobi, que la evolución en el manejo de esta enfermedad ha cambia do enormemente en la edad pediátrica gracias a la llegada de nuevas alternativas terapéuticas que permiten un mejor control de la enfermedad y, así, que los niños, puedan tener cada vez un estilo de vida más acorde a su edad.
¿Cuáles son sus síntomas y cómo se llega al diagnóstico de la hemofilia A en un paciente pediátrico?
La hemofilia es una coagulopatía congénita y, por lo tanto, está presente al nacimiento, por lo que la mayoría de pacientes serán diagnosticados en la edad pediátrica. El momento del diagnóstico dependerá de los síntomas y del índice de sospecha del profesional sanitario que lo atienda, pero también de si se trata de una hemofilia con un nivel de factor leve, moderada, o grave.
Un niño con hemofilia puede presentar síntomas al nacimiento. Y es que nacer es un gran reto hemostático. El niño tiene que pasar por el canal del parto, en ocasiones se realizan pH de calota y los partos son instrumentados… después de nacer se administra una dosis de vitamina K universal, a los dos días de vida se realiza la prueba del talón y, más adelante se administran las primeras vacunas.
Todos estos “retos”, necesarios en este momento de la vida, pueden producir algún tipo de clínica hemorrágica que nos darán la pista. Uno de los problemas más graves con el que nos podemos encontrar y, de hecho, el que más nos preocupa por las secuelas devastadoras que puede dejar, es el sangrado intracraneal.
Si el niño no es diagnosticado en este momento, o por la aparición, por ejemplo, de un gran hematoma tras la administración de una vacuna, los padres suelen consultar por la aparición de hematomas exagerados relacionados con aupar al niño o en relación a pequeños golpes.
Más adelante, sobre los ocho o nueve meses de edad, cuando los niños empiezan a gatear, estos hematomas (o morados) se hacen todavía más llamativos. Fuera de estas peculiaridades de la edad pediátrica, los niños pueden presentar los mismos síntomas hemorrágicos que los adultos, siendo el sistema osteoarticular el más afectado.
¿En qué consiste actualmente el abordaje de la patología y cuáles son las necesidades clínicas no resueltas?
A día de hoy, la profilaxis primaria es el gold standard en el tratamiento de la hemofilia, que consiste en la administración regular de un agente hemostático con el objetivo de disminuir los sangrados y conseguir que los pacientes tengan una calidad de vida similar a las de las personas sin hemofilia.
Dentro de los tratamientos disponibles para la hemofilia A (el déficit de factor VIII) tenemos dos grandes grupos, los tratamientos llamados “sustitutivos”, que consisten en la administración de factor deficitario (factor VIII o factor IX) y los no “sustitutivos”, anticuerpos monoclonales que mimetizan el efecto del factor VIII.
Los tratamientos sustitutivos son de administración endovenosa y se clasifican según la semivida. Tenemos factores de vida media estándar, de vida media prolongada y, recientemente, de vida media ultra larga. Estos tratamientos precisan ser administrados 1, 2 o 3 veces por semana.
En cambio, los tratamientos no sustitutivos son de administración subcutánea, se administran cada una, dos o cuatro semanas y, aunque consiguen una hemostasia mantenida, esta no se llega a normalizar por completo. En cuanto a las necesidades no cubiertas, estas tienen relación con los sangrados, ya que, a pesar de un tratamiento adecuado, los pacientes continúan presentando sintomatología hemorrágica.
Las necesidades no cubiertas tienen relación con los sangrados, ya que, a pesar de un tratamiento adecuado, los pacientes continúan presentando sintomatología hemorrágica
De hecho, ningún tratamiento ha conseguido una tasa de sangrado 0 en todos los pacientes. El problema radica en que los sangrados de repetición a nivel articular (aunque sean pequeños) pueden conllevar la aparición de artropatía a medio/largo plazo. Otra necesidad no cubierta radica en el propio tratamiento y la carga que conlleva mantener una correcta adherencia al mismo.
La dependencia hospitalaria (sobre todo durante los primeros años) y las posibles secuelas secundarias a sangrados graves previos al diagnóstico también se han de tener en cuenta. Además, hay pacientes que, tras recibir el tratamiento sustitutivo, desarrollan anticuerpos frente al factor (ya que lo reconocen como algo extraño al cuerpo).
Estos anticuerpos, conocidos como inhibidores, han sido, durante años, la principal complicación del tratamiento en la hemofilia. A día de hoy, el manejo terapéutico ha mejorado con la aparición del tratamiento no sustitutivo, pero todavía continúa siendo un problema no resuelto.
La calidad de vida se ve afectada (o se puede ver afectada) por la enfermedad. Es importante tener en cuenta que la hemofilia puede afectar a diversos ámbitos de la vida de niños y adolescentes, así como la de sus cuidadores (a los que tampoco podemos olvidar).
Es importante tener en cuenta que la hemofilia puede afectar a diversos ámbitos de la vida de niños y adolescentes, así como la de sus cuidadores
En este contexto, ¿qué aporta la normalización de la hemostasia y cómo se puede llegar a ella?
En el caso de la hemofilia, la normalización de la hemostasia se puede entender con la normalización de los niveles del factor deficitario, consiguiendo que estos alcancen un nivel > 40% de manera mantenida.
A día de hoy, la manera de conseguir este objetivo es la utilización de tratamientos sustitutivos que tendrán que administrarse con una mayor o menor frecuencia dependiendo de su semivida.
Hasta hace poco, este objetivo era un reto que implicaba la administración de factor diario o incluso cada 12 horas. Recientemente disponemos de un factor de semivida ultra larga que consigue mantener niveles de factor VIII por encima del 40% durante 3-4 días tras su administración.
¿Cuáles son los objetivos terapéuticos en la hemofilia A en torno a la salud articular, los sangrados o la reducción del dolor en paciente pediátrico?
Como he comentado, los sangrados en el sistema osteo-articular son los más frecuentes en pacientes con hemofilia. Por suerte, los nuevos tratamientos han reducido mucho la tasa de sangrados pero, para mí, continua siendo muy importante hacer una valoración periódica de la salud articular para asegurar que los pacientes están bien controlados.
También, para que no se produzca ningún daño irreversible durante el crecimiento, ya que aunque, de entrada, una sinovitis articular pueda parecer un problema poco importante, está poniendo de manifiesto que el paciente presenta un daño articular activo que puede llegar a producir un daño mayor.
Continua siendo muy importante hacer una valoración periódica de la salud articular para asegurar que los pacientes están bien controlados y para que no se produzca ningún daño irreversible durante el crecimiento
Por lo tanto, los objetivos terapéuticos en la edad pediátrica son, por un lado, la tasa de sangrado 0 y, por otro, conseguir que los pacientes alcancen la mayoría de edad con articulaciones prístinas gracias a haber recibido un tratamiento profiláctico precoz e individualizado a sus necesidades.
¿Qué importancia tiene la terapia sustitutiva en el manejo del paciente pediátrico con hemofilia A?
La terapia sustitutiva consigue alcanzar niveles de factor VIII similares a los fisiológicos, por lo tanto, es la única manera de conseguir un nivel hemostático suficiente para tratar una hemorragia o prevenirla en el contexto de una cirugía o un traumatismo grave.
Esto ha sido, durante muchos años, un reto muy importante; es fácil entender que administrar un tratamiento endovenoso a un niño de corta edad dos o tres veces por semana lo es. Por suerte, las nuevas alternativas terapéuticas nos están permitiendo regímenes de tratamiento mucho más llevaderos para sus pacientes y familias.
