Fátima del Reino Iniesta
El ensayo clínico Reboot ha abierto un intenso debate sobre el papel de los betabloqueantes tras un infarto de miocardio. En dos estudios, publicados en las revistas The New England Journal of Medicine y The Lancet, se concluye que en pacientes sin complicaciones y con fracción de eyección preservada estos fármacos no aportan un beneficio claro. Ante el eco mediático, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) pide prudencia y recalca que «un estudio aislado no basta para cambiar la práctica clínica», en palabras a iSanidad de Antonio Ruiz García, coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la sociedad.
Resultados del estudio Reboot
El estudio Reboot, dirigido por Borja Ibáñez, investigador principal del estudio, director científico del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), cardiólogo de la Fundación Jiménez Díaz y jefe de grupo en el Ciber de enfermedades cardiovasculares (Cibercv), incluyó a más de 8.000 pacientes con un seguimiento medio de cuatro años. Sus resultados muestran que el uso de betabloqueantes en infarto de miocardio no complicado, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, no redujo la mortalidad ni las complicaciones cardiovasculares.
«Un estudio aislado no basta para tomar decisiones sistemáticas», ha subrayado Antonio Ruiz (Semergen)
Para Ibáñez, la clave está en el contexto terapéutico actual. «En los años 80 los betabloqueantes demostraron reducir la mortalidad porque los pacientes tenían infartos más graves y menos tratamientos disponibles. Hoy, con angioplastias inmediatas y potentes terapias antiagregantes, el riesgo de arritmias malignas o insuficiencia cardíaca es mucho menor, y por ello los betabloqueantes ya no resultan necesarios en todos los casos», ha explicado el Dr. Ibáñez.
Otros ensayos como Betami y Danblock habían apuntado beneficios de los betabloqueantes en pacientes con FEVI ≥40%, con reducciones significativas en el riesgo de eventos cardiovasculares. Según el Dr. Antonio Ruiz García, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), «un estudio aislado no basta para tomar decisiones sistemáticas», y lo relevante es la valoración conjunta de todos los ensayos clínicos disponibles.
«Los betabloqueantes ya no son necesarios en todos los pacientes tras un infarto», ha explicado el Dr. Ibañez, investigador principal del estudio Reboot
Ruiz ha recordado que el estudio Reboot se ha centrado en un perfil muy específico de pacientes. Concretamente, se refiere a aquellos pacientes con infarto no complicado, sin insuficiencia cardíaca, mayoritariamente con fracción de eyección preservada y tratados con angiografía coronaria. «El impacto en la práctica diaria es reducido, porque ya solemos individualizar las terapias según el perfil clínico de cada paciente», ha subrayado el coordinador.
Betabloqueantes: siguen siendo esenciales en ciertos casos
Si bien el estudio Reboot no muestra un beneficio claro para todos los pacientes, los betabloqueantes siguen siendo fundamentales en una serie de casos clínicos. En particular, son esenciales en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, angina de pecho, fibrilación auricular y ciertos tipos de hipertensión. Antonio Ruiz recuerda que estas condiciones siguen siendo indicaciones de tratamiento con betabloqueantes, independientemente de lo que se haya observado en el estudio Reboot. «El manejo terapéutico de la insuficiencia cardíaca, las arritmias o la hipertensión con frecuencia elevada no cambia con los resultados de este estudio. En esos casos, los betabloqueantes siguen siendo clave», ha detallado el Dr. Ruiz.
Además, José Abellán, cardiólogo clínico e intervencionista en el Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena (Murcia), ha añadido que en los pacientes con fracción de eyección entre el 40% y el 49%, los betabloqueantes siguen demostrando beneficios a largo plazo, pero su efectividad se reduce considerablemente cuando la fracción de eyección es superior al 50%. «En estos casos, como ocurre con los pacientes con función cardíaca completamente preservada, los betabloqueantes ya no aportan un beneficio claro», ha explicado el Dr. Abellán. En su opinión, la clave está en «evaluar cuidadosamente la fracción de eyección y las comorbilidades antes de indicar o retirar el tratamiento».
«Es fundamental que los pacientes no interrumpan por su cuenta el tratamiento», ha advertido Antonio Ruiz
En cuanto al tratamiento post-infarto, el Dr. Antonio Ruiz subraya que cada caso debe ser considerado de manera individualizada. En el caso de los pacientes con función cardíaca normal tras un infarto, la recomendación de retirar los betabloqueantes es cada vez más frecuente. «Es importante que cada paciente sea evaluado teniendo en cuenta su fracción de eyección, comorbilidades y factores de riesgo. En la medicina actual, el tratamiento ya se ajusta al perfil de cada paciente», ha afirmado el Dr. Ruiz. Este enfoque se está aplicando cada vez más en la práctica clínica, con la participación de cardiólogos y médicos de atención primaria para personalizar las decisiones de tratamiento.
Consideraciones de género y diferencias en el pronóstico
Uno de los aspectos que el estudio Reboot destaca es que existe un peor pronóstico en mujeres tratadas con betabloqueantes. Sin embargo, los investigadores han señalado que se trata de una señal que aún debe confirmarse. «Aunque el estudio ha identificado una señal que sugiere que las mujeres pueden tener un pronóstico peor con betabloqueantes, la magnitud de la diferencia es pequeña, y el riesgo absoluto es bajo (0,7%). Aún necesitamos más estudios para confirmar esta observación», ha interpretado con cautela el Dr. Ibáñez.
«Debemos individualizar el uso de betabloqueantes según la fracción de eyección», ha destacado el Dr. Abellán
Por ahora, la recomendación es evitar alarmismos y continuar con el tratamiento para los pacientes que se beneficien de él, independientemente del sexo.
¿Cambios en guías clínicas?
Para el Dr. Ibáñez, la solidez del estudio Reboot es tal que «muy probablemente por sí solo sería suficiente para cambiar la práctica clínica». No obstante, ha subrayado a iSanidad que ya se trabaja en un metaanálisis internacional que incluirá más de 18.000 pacientes de distintos países, cuyos resultados se esperan en los próximos meses. «Ese análisis conjunto será definitivo para establecer recomendaciones claras, incluyendo aspectos como las diferencias por sexo», ha explicado.
El Dr. Abellán coincide en que Reboot marca un punto de inflexión. «Este estudio permite ya incorporar una recomendación clara en las guías: individualizar el uso de betabloqueantes tras un infarto según la fracción de eyección», ha afirmado.
La retirada del tratamiento, un proceso supervisado y gradual
Una de las inquietudes surgidas tras los resultados del estudio Reboot es la retirada de los betabloqueantes en pacientes que actualmente los toman. El Dr. José Abellán ha insistido en que la retirada debe realizarse de forma gradual y bajo supervisión médica. La suspensión brusca de estos fármacos podría generar un fenómeno de rebote, con aumentos indeseados de la frecuencia cardíaca o la presión arterial. Además, se debe monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca, ajustando otros fármacos si fuera necesario. El Dr. Ibáñez coincide en que nunca debe suspenderse un betabloqueante sin consultar al médico, ya que en muchos casos puede estar prescrito por otras indicaciones, como arritmias o insuficiencia cardíaca.
Respecto a la práctica clínica, el Dr. Abellán ha recomendado que «los médicos deben estar actualizados y saber que un paciente con FEVI preservada tras un infarto quizá no necesite betabloqueantes, pero si la fracción está por debajo del 49%, la evidencia apoya claramente su uso».
El estudio Reboot aporta evidencia robusta y actualizada, pero según los expertos, su interpretación debe hacerse con cautela y dentro del conjunto de estudios disponibles. El Dr. Antonio Ruiz y el Dr. Borja Ibáñez, investigador principal del estudio, han insistido en que los betabloqueantes siguen siendo imprescindibles en determinados pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca o fracción de eyección reducida. Sin embargo, en los pacientes con función cardíaca normal tras un infarto, su uso puede dejar de estar justificado.
