Antonio G. García, médico y catedrático emérito de la Universidad Autónoma de Madrid y presidente de la Fundación Teófilo Hernando
Se ha escrito copiosamente sobre la historia de la medicina. Pero a la de su enseñanza se le han dedicado solo escritos esporádicos y escasos. Esta deficiencia se va a compensar con creces con una obra que acaba de aparecer y cuyo título ya expresa su magnitud: Historia de la enseñanza de la medicina. Desde la medicina primitiva al currículo del siglo XXI. La obra es un trabajo de investigación bibliográfica exhaustiva, con la impronta del rigor y el buen hacer de sus autores, los profesores Ramiro Díez Lobato, catedrático de Neurocirugía, y Victoria Villena Garrido, profesora titular de Neumología, ambos de la Universidad Complutense de Madrid y el Hospital 12 de Octubre.
Los siguientes datos dan cuenta de la enorme ambición que los autores han tenido en el planteamiento de la obra: dos voluminosos tomos en formato holandesa, con 737 páginas el primero y 674 el segundo. Ha sido editado por Aula Magna, de Mc Graw Hill Interamericana de España, este mismo año de 2025. La obra ha sido prologada con acierto por el profesor Pedro Sánchez García, catedrático emérito de la Universidad Autónoma de Madrid y académico de número de la Real Academia Nacional de Medicina de España. No dudo que, si viviera, don Pedro Laín Entralgo daría su completa aprobación a esta magna obra que, sin duda, será un referente histórico, para muchos años venideros, sobre la evolución de las enseñanzas que han facilitado el aprendizaje del oficio de médico a los jóvenes estudiantes de todas las épocas en todo el mundo. Presentada la temática y estructura de la obra, preciso es comentar sucintamente algunos rasgos de la misma.
«Los autores, doctores Díez Lobato y Villena Garrido, contextualizan la forma en que se ejercía el oficio de médico en cada época estudiada, para así disponer de un marco para reflexionar sobre las enseñanzas médicas en esa época»
Parece lógico que antes de entrar en el análisis de la enseñanza en cada época, los autores hayan estimado conveniente poner en contexto la forma en que se practicaba el oficio de médico en las distintas épocas estudiadas. Sería difícil analizar el currículo de los estudios médicos en las universidades europeas en, por ejemplo, el Renacimiento, sin antes poner en contexto la forma en que se ejercía la medicina dentro y fuera de los hospitales de la época. De ahí que los autores hayan estimado oportuno dedicar el primer volumen al análisis de la práctica médica y a la enseñanza de la medicina durante el amplísimo periodo que abarca desde la medicina primitiva, con la figura del chamán, pasando por Egipto, India, cultura judía, Mesopotamia, Irán, China, Grecia, Alejandría, Roma, Bizancio, Edad Media, el Islam, el Renacimiento, la Edad Moderna y los siglos XIX y XX.
Los autores remarcan que para entender cómo enseñaban los profesores y aprendían los estudiantes era ineludible contextualizar el relato en el marco de otras historias, la de la propia medicina, pero también la de la cultura, filosofía, arte o religión. Esta contextualización del relato sobre la enseñanza de la medicina en el marco de las otras historias es imprescindible porque todas ellas condicionaron fuertemente la manera de enseñar la medicina a lo largo de los tiempos, concluyen los autores. Pero es que, además, esas otras historias que condicionaron la evolución de la práctica y la enseñanza médica tienen interés en sí mismas. Una anécdota ilustra esta idea: mi esposa, Estrella de Diego, vio en casa los dos gruesos tomos del libro de Ramiro y Victoria; comenzó a leer los capítulos del Tomo I y ya no paró. Estrella es pedagoga y una gran amante de la historia, de todas las historias. El lector del libro que guste de esas historias, también disfrutará de su lectura. Y si es médico, residente o estudiante de Medicina, mucho más. Su lectura es una delicia y ha llenado gran parte de mi espacio lector veraniego de 2025.
«Los autores hacen una draconiana crítica sobre la reticencia de los profesores clínicos universitarios a enviar a los estudiantes de medicina a la naciente red de hospitales de las Seguridad Social en los años de 1960-1970, para así mejorar su aprendizaje práctico clínico»
El tomo II dedica sendos capítulos a la enseñanza de la medicina en España, Austria, Italia, Holanda, Estados Unidos y Canadá. Dedica un capítulo adicional al sistema de residencia de posgrado en América y otro capítulo al estudioso de la enseñanza, Abraham Flexner, que revolucionó el currículo médico en los Estados Unidos. Completan este tomo unos apéndices sobre la universidad y la enseñanza de la medicina en la Edad Media, la universidad en la Edad Moderna Temprana, la universidad en el siglo XIX y la universidad en el siglo XXI, para finalizarlo con las referencias de los dos tomos, un glosario terminológico y un índice onomástico de materias.
Ramiro y Victoria analizan la evolución de las ideas docentes en general y las relacionadas con la enseñanza de la medicina en particular. El libro no trata simplemente de ofrecer una retrospectiva de los qué, cómo, quiénes, dónde y a quiénes se enseñó medicina. Hace más bien una proyección de las ideas pedagógicas hasta el siglo XXI, con el avance de los currículos del pregrado y el posgrado desarrollados en los países líderes coincidiendo con el desarrollo de la ciencia de la enseñanza (pedagogía) y sus nuevas teorías cognitivas y la enseñanza basada en competencias. Analiza también la diferencia entre enseñanza y aprendizaje. Es un hecho histórico, repetido en diferentes épocas, que los estudiantes aprenden o saben más de lo que se les enseña. Así, Abraham Flexner resaltaba la importancia futura del autoaprendizaje y la enseñanza basada en competencias y en la solución de problemas en el siglo XXI, con la motivación intrínseca y la necesidad de un aprendizaje práctico y relevante. Esta estrategia docente (andragogía) transforma al estudiante adulto en un participante activo en su propio proceso formativo.
Los autores describen el oscuro panorama de la ciencia y la educación en España, cuyas facultades de medicina dieron la espalda a las ideas docentes arriba mencionadas. Esta parálisis se reflejó en tan solo cuatro informes redactados a lo largo de casi un siglo: el del anatomista y decano Julián Calleja, en 1876, sobre el Hospital Clínico de San Carlos y la práctica clínica de los alumnos internos; el de Santiago Ramón y Cajal, en 1898, sobre la docencia en la facultad comparada con la impartida en los países europeos líderes (Reino Unido, Alemania, Francia, Italia); el del farmacólogo Teófilo Hernando, en 1934, que le encargó la Sociedad de Naciones, y en el que retrató con increíble precisión la mayoría de los modernos aspectos curriculares; y el del fisiólogo Antonio Gallego, en los inicios de la década de 1960, sobre las deficiencias y posibles reformas del currículo de las facultades españolas, tomando como guía el de la Universidad Complutense de Madrid.
«La Facultad de Medicina de la UAM inició un currículo novedoso a principios de los años de 1970, incorporando cuatro hospitales no clínicos a la docencia»
Ramiro Díez Lobato y Victoria Villena Garrido se hacen una pregunta obvia: ¿conocían los profesores clínicos españoles de los dos primeros tercios del siglo XX la magnífica Facultad de Medicina John Hopkins de Baltimore en los Estados Unidos, inaugurada a finales de los años de 1890, que ya era conocida en otros países europeos? ¿Conocían acaso el famoso informe de Abraham Flexner de 1910 que llevó a la reforma y mejora curricular de las facultades de medicina estadounidenses? ¿Conocían siquiera el clarividente informe que sobre la reforma del currículo docente proponía Teófilo Hernando en su acertado informe que presentó en la Sociedad de Naciones, sugiriendo las rotaciones clínicas de los estudiantes en el hospital, la limitación del número de alumnos, la mayor dotación de profesorado, el ajuste de los programas de cada materia (no se puede enseñar todo), el planteamiento y la solución de problemas clínicos, la autonomía universitaria para diseñar sus propios currículos? En cualquier caso, el informe de Hernando pasó perfectamente desapercibido hasta bien adentrado el siglo XX. Uno de los autores del libro que comento (profesor Ramiro Diez Lobato) y yo (Antonio García) fuimos alumnos de Medicina en el periodo 1963-1969 en la Universidad Complutense de Madrid. Vivimos la precariedad de medios y profesores, la masificación, la inaccesibilidad de los alumnos al único hospital clínico de la Facultad… Cuando en los años de 1960 comenzó a surgir la flamante red de hospitales de la Seguridad Social, los catedráticos clínicos todavía se negaron durante largos años a enviar a los alumnos que no encajaban en el Hospital Clínico a aquellos nacientes hospitales. Aducían que los profesores extraacadémicos no tenían capacidad ni experiencia docente para ayudar a los estudiantes de Medicina a hacerse con el oficio de médico.
Teófilo Hernando aún vivía cuando en 1969 se creó la Universidad Autónoma de Madrid. Entre los fundadores de su Facultad de Medicina, dos de ellos, los profesores José María Segovia de Arana y Vicente Rojo, prestaron su entusiasmo y los conocimientos adquiridos durante su periplo por varias facultades de medicina europeas. El currículo se sustentó en muchas de las propuestas esgrimidas por Hernando en su informe de 1934. La inmersión clínica precoz se inició gradualmente con los alumnos de tercer curso; posteriormente, los alumnos de los cursos clínicos se incorporaron plenamente a los cuatro hospitales asociados a la UAM: La Paz, Puerta de Hierro, La Princesa y la Fundación Jiménez Díaz. Las clases teóricas se redujeron al máximo y se hizo énfasis en la práctica clínica desde los inicios de la Facultad en 1969; se implantó un currículo integrado que encontró una resistencia creciente entre los propios profesores (la integración exigía esfuerzos y dedicación notables), los propios alumnos y sus familiares. El currículo chocaba frontalmente con la legislación vigente por sus draconianas exigencias, fundamentalmente aprobar el curso completo para pasar al siguiente. Pocos años duró, ya que pronto la integración se transformó en coordinación curricular, que ya permitía pasar de curso con algunas asignaturas pendientes. Pero como siempre, lo fácil es enrasar por abajo, hasta que en la UAM se llegó al currículo vigente en las treinta y seis facultades de medicina actuales. Afortunadamente, han sobrevivido algunas originales iniciativas, como las comisiones de curso (con funciones mucho más limitadas que antaño), el Minicongreso de los estudiantes de medicina, que creara en 1977 el Departamento de Farmacología y Terapéutica (hoy parte de la nueva asignatura Introducción a la Investigación Biomédica) y el sistema de rotaciones clínicas para el aprendizaje práctico en los cuatro hospitales asociados a la UAM.
La educación médica debe profesionalizarse en todas las facultades de medicina, con departamentos en los que expertos en la materia analicen, corrijan y mejoren continuamente el currículo de los estudios médicos. En España estamos muy lejos de este objetivo y cualquier innovación curricular pasa por el típico voluntarismo, como apuntan Ramiro y Victoria en su libro. Mencionan los interesantes cambios que promovieron en el Hospital 12 de Octubre, vinculado a la UCM. En el curso 2006-2007 iniciaron un proyecto de inmersión clínica precoz de los alumnos de tercer curso y los cursos clínicos sucesivos. La clave del proceso formativo fue el máximo incremento en el número de exposiciones clínicas del alumno y de observaciones de su actuación en encuentros con enfermos, reales y simulados; estas actividades se grababan para ser analizadas por los alumnos y profesores, facilitando así la retroalimentación. Adicionalmente se introdujeron otros ingredientes de instrucción clínica, como el estudio autónomo de casos clínicos estructurados, el entrenamiento específico en la competencia del razonamiento clínico apoyado por el programa de sesiones clínicas para alumnos o el entrenamiento en treinta y seis talleres de habilidades técnicas. Los alumnos calificaban la actuación docente de los profesores en los encuentros clínicos, así como la calidad de la organización de las rotaciones en los servicios. Sin embargo, este enorme esfuerzo (apuntan Ramiro y Victoria) pudo cristalizar gracias a la «dedicación generosa y la inquietud científica de un nutrido grupo de profesores, estudiantes, residentes y personal del hospital, empeñados en la tarea de mejorar el currículo, y también por la disposición de promociones sucesivas de magníficos alumnos a los que acertamos a instilar la misma inquietud y que han sabido superar las imperfecciones transitorias de algunas de nuestras iniciativas reformistas».
«Cuentan Ramiro y Victoria sus interesantes aportaciones a la enseñanza práctica de los estudiantes en el Hospital 12 de Octubre, vinculado a la UCM»
Ramiro y Victoria también se refieren a los gerentes de los hospitales, ya que piensan que estos cambios curriculares contribuyeron a superar algunas de sus reticencias hacia la docencia médica de grado, con el argumento de que distrae a los médicos de su tarea asistencial. Los autores del libro recogen una convincente cita de la influyente Comisión Goodenough, que modernizó radicalmente la enseñanza de la Medicina en el Reino Unido: «Una educación médica apropiadamente planeada y cuidadosamente conducida es la base de un sistema de salud integral y eficiente». En mi experiencia personal, tengo motivos para apoyar el sentido de esta frase, ya que he conocido el estímulo docente y científico que ha supuesto la presencia de los alumnos de pregrado en los equipos médicos asistenciales de los cuatro hospitales vinculados a la UAM.
Queda mucho por hacer para mejorar el currículo de los estudios médicos en España. No hace falta buscar bibliografía o referencias para inspirar los cambios necesarios para educar y transformar al estudiante en un sólido y excelente médico general. Tenemos todas las ideas educativas que necesitamos, para muchos años por venir, en la excelente obra magna que, sobre educación médica en todos los tiempos y lugares, han puesto a nuestra disposición los profesores Ramiro Díez Lobato y Victoria Villena Garrido.
