J.P.R.A.
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome que se caracteriza por una reducción en la capacidad del corazón para bombear la sangre en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Puede ocurrir por cualquier patología cardiaca y tiene una alta prevalencia. Afecta a más de 60 millones de personas en el mundo y más de 14 millones de personas en Europa. Es progresiva, -cursa con episodios de empeoramiento o descompensaciones que requieren hospitalizaciones- y grave, ya que más del 50% de pacientes con IC fallecen a los cinco años del diagnóstico. En torno al 50% el problema es una reducción en la contractilidad del ventrículo izquierdo y se denomina IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Es esencial contar con opciones terapéuticas para la IC.
La Dra. Marisa Crespo, jefa de Sección de Insuficiencia Cardiaca en el Servicio de Cardiología del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, aborda el impacto de vericiguat en el tratamiento de la IC, en base a los resultados de los estudios Victor y Victoria.
El estudio Victor muestra que vericiguat, en pacientes con IC-FEr y sin episodios recientes de descompensación, reduce la mortalidad cardiovascular (CV) pero no los episodios de empeoramiento en IC-FEr. ¿Qué valoración hace de estos resultados?
El estudio Victor es un ensayo clínico aleatorizado (6.105 pacientes) que evaluó el efecto del vericiguat vs placebo en pacientes ICFEr “estables”, es decir, ambulatorios, con tratamiento médico óptimo, con NTpBNP < 6000 y sin episodios recientes de empeoramiento de la IC (definidos por ausencia de hospitalizaciones por IC en los últimos 6 meses ni tratamiento con diuréticos iv de forma ambulatoria). Tras un seguimiento medio de más de 18 meses, el vericiguat no redujo significativamente el objetivo primario del estudio, que era un combinado de mortalidad CV o primer episodio de hospitalización por IC. Sin embargo, el vericiguat mostró una reducción significativa de la mortalidad CV (objetivo secundario preespecificado) y de la mortalidad total.
“Un análisis combinado de los 2 ensayos importantes con vericiguat, el Victor y el Victoria (previo, con población más grave) muestran reducciones tanto en la mortalidad CV como en las hospitalizaciones por IC”
El vericiguat fue bien tolerado. La tasa de hipotensión sintomática fue mayor en vericiguat (11,3% vs 9,2%), pero no hubo diferencias en los eventos adversos graves en ambos grupos.
Por otra parte, un análisis combinado de los 2 ensayos importantes con vericiguat, el Victor y el Victoria (previo, con población más grave) muestran reducciones tanto en la mortalidad CV como en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca lo que respalda la eficacia de vericiguat y en un amplio espectro de gravedad de la IC-FEr, incluidos pacientes con y sin empeoramiento reciente de la IC.
Todo esto apoya que el vericiguat pueda considerarse como una terapia complementaria para determinados pacientes que siguen en riesgo a pesar del tratamiento óptimo estándar.
El objetivo primario incluía muerte cardiovascular u hospitalización por IC, pero el hallazgo clave ha sido la reducción de muertes cardiovasculares. ¿Qué peso tiene este resultado en la práctica clínica diaria?
El efecto de reducir la mortalidad cardiovascular me parece relevante. Este beneficio fue consistente en todos los subgrupos, incluidos los que recibían terapia basada en las guías actuales de insuficiencia cardiaca, como ARNI, inhibidores de SGLT2 o con dispositivos. Hubo además reducción en la mortalidad por todas las causas y la muerte súbita cardíaca.
¿Qué peso clínico tiene para usted que vericiguat reduzca la mortalidad sin afectar de forma significativa las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca?
El beneficio en la mortalidad es -obviamente- clínicamente significativo ya que la muerte CV y de cualquier causa es un desenlace (criterio de valoración) “duro” y menos sujeto a variaciones regionales o prácticas individuales, como lo son las tasas de hospitalización, desenlace menos robusto. Refleja directamente una mejora en la supervivencia, en una población estable y ya bien tratada.
“El beneficio en la mortalidad es -obviamente- clínicamente significativo ya que la muerte CV y de cualquier causa es un desenlace (criterio de valoración) “duro” y menos sujeto a variaciones regionales o prácticas individuales”
La ausencia de una reducción significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca puede explicarse por el elevado uso inicial de la cuádruple terapia (ARNIs, iSGLT2, BB y ARM) y el perfil de bajo riesgo (casi la mitad de los pacientes nunca habían sido hospitalizados por IC y la mayoría estaba en NYHA II), lo que limita el margen para una mayor reducción de los eventos de hospitalización.
¿Cree que estos datos pueden abrir la puerta a ofrecer vericiguat a nuevos grupos de pacientes, más allá de los que actualmente reciben tratamiento tras un episodio de descompensación?
Sí. En mi opinión para la práctica clínica, esto significa que el vericiguat puede considerarse como un complemento para los pacientes con IC-FEr -que siguen teniendo riesgo de muerte CV- a pesar de recibir el tratamiento estándar óptimo, en particular aquellos con NT-proBNP ≤6000 pg/mL. Sin embargo, dado que el beneficio en cuanto a la mortalidad se observó en análisis secundarios y no se alcanzó el objetivo primario combinado primario del Victor, estos hallazgos deben interpretarse con cautela y se necesitan más investigaciones para aclarar el mecanismo y la selección óptima de pacientes.
“Estos hallazgos deben interpretarse con cautela y se necesitan más investigaciones para aclarar el mecanismo y la selección óptima de pacientes”
¿En qué momento del manejo clínico considera que sería más útil incorporar vericiguat en pacientes con IC-FEr?
Teniendo en cuenta los resultados de los estudios Victoria y Victor, se puede considerar el tratamiento con vericiguat tras la optimización de la terapia estándar de ICFEr (ARNI/IECA, BB, ARM, iSGLT2), especialmente en pacientes que hayan sufrido un episodio reciente de empeoramiento de insuficiencia cardiaca o que sigan presentando un riesgo elevado, por ejemplo, pacientes con péptidos natriuréticos persistentemente elevados o síntomas de clase II-IV de la NYHA. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg una vez al día, ajustada hasta alcanzar una dosis objetivo de 10 mg una vez al día, según la tolerancia clínica (basta con monitorizar la presión arterial para identificar hipotensión sintomática), pero sin necesidad de monitorización de laboratorio. El hecho de que vericiguat sea bien tolerado es una ventaja adicional para su uso clínico.
Este enfoque se ajusta a las aprobaciones reglamentarias actuales y al consenso de la literatura médica, lo que respalda el uso de vericiguat como terapia complementaria para pacientes con HFrEF de alto riesgo que no han logrado una reducción adecuada del riesgo con la terapia estándar.
“El hecho de que vericiguat sea bien tolerado es una ventaja adicional”
Desde su perspectiva como cardióloga, ¿qué impacto real pueden tener estos hallazgos en la reducción de la mortalidad de los pacientes con IC-FEr en España?
La importancia radica en el potencial del vericiguat para reducir de forma incremental la mortalidad más allá de las terapias actuales, con un perfil de seguridad favorable y una dosis oral única diaria. Sin embargo, como ya comenté anteriormente, dado que no se alcanzó el criterio de valoración compuesto principal y que el beneficio en la mortalidad se observó en análisis secundarios, estos resultados deben interpretarse con cautela. Se necesitan más investigaciones para aclarar el mecanismo y confirmar el beneficio en la mortalidad en la práctica clínica general. En resumen, la reducción de la mortalidad cardiovascular con vericiguat representa un avance significativo, pero su papel debe considerarse complementario e individualizado en el contexto del tratamiento integral de la IC-FEr.
¿Cómo van a cambiar estos resultados el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida?
Los resultados del estudio Victor apoyan que añadir vericiguat a la terapia cuádruple contemporánea ICFEr proporciona una reducción clínicamente significativa de la mortalidad CV y por todas las causas, incluso en pacientes ambulatorios estables, aunque no reduce significativamente las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
En un metaanálisis recientemente publicado en JACC, que incluyó a más de 100 000 pacientes, estima que la adición de vericiguat al ARNI, BB, MRA y SGLT2 produce una reducción adicional de la mortalidad por todas las causas (razón de riesgo de 0,35 para la terapia quíntuple frente a 0,39 para la terapia cuádruple), lo que se traduce en una ganancia incremental estimada de supervivencia de aproximadamente 0,7 años para un paciente representativo de 70 años, aunque este hallazgo es exploratorio y se basa en criterios de valoración secundarios.
“El ensayo Victor respalda un uso más amplio e individualizado de vericiguat en el tratamiento de la IC-FEr, con especial atención a la reducción de la mortalidad”
En resumen, el ensayo Victor respalda un uso más amplio e individualizado de vericiguat en el tratamiento de la IC-FEr, con especial atención a la reducción de la mortalidad.
