Fátima del Reino Iniesta
La Fiscalía de Burgos ha abierto una investigación para esclarecer lo ocurrido el pasado mes de diciembre en el Hospital Universitario de Burgos (HUBU), donde dos pacientes oncológicos fallecieron, un tercero permanece en estado grave y otros dos resultaron afectados tras un error en la dosificación de un tratamiento oncológico. El suceso ha provocado una fuerte conmoción en el ámbito sanitario y ha vuelto a situar en el centro del debate la seguridad del medicamento, especialmente en procesos complejos como la preparación y administración de quimioterapia.
Esta investigación judicial se suma a la iniciada de forma interna por el propio centro hospitalario, que desde el primer momento activó un análisis exhaustivo de todo el proceso asistencial relacionado con los tratamientos afectados.
Un error en una cadena asistencial compleja
El director gerente del Hospital Universitario de Burgos explicó en rueda de prensa que el incidente se debió a un «fallo humano» en la cadena de preparación de la dosis, que afectó a cinco pacientes oncológicos. Tras detectarse el error, el hospital puso en marcha una revisión completa del circuito del tratamiento, que incluye todas las fases del proceso: la prescripción por parte de los facultativos de oncología, la validación farmacéutica, la elaboración del medicamento en el servicio de farmacia hospitalaria y su administración final al paciente.
El hospital atribuye el suceso a un fallo humano y revisa el circuito del tratamiento oncológico
El objetivo de esta investigación interna es identificar el punto exacto del proceso en el que se produjo el fallo, así como reforzar las barreras de seguridad existentes para evitar que se repitan episodios similares. En paralelo, sindicatos, organizaciones sanitarias y asociaciones de pacientes han reclamado explicaciones y responsabilidades, al considerar que se trata de un suceso de máxima gravedad.
Entre ellas, la Asociación del Defensor del Paciente ha solicitado a la Consejería de Sanidad de Castilla y León la destitución del gerente del hospital, al entender que el caso pone de manifiesto posibles deficiencias en la gestión y en los mecanismos de control de los tratamientos de alto riesgo.
La Junta de Castilla y León indemnizará de oficio
Desde el ámbito institucional, la Junta de Castilla y León ha trasladado un mensaje de apoyo a las víctimas y a sus familias. Carlos Fernández Carriedo, consejero de Economía y Hacienda y portavoz del Ejecutivo autonómico, ha asegurado que la Administración «asumirá la responsabilidad patrimonial que pudiera corresponder» y que indemnizará de oficio a las familias afectadas.
«Lamentamos profundamente lo ocurrido. Es un suceso que, aunque se deba a un error humano, causa un tremendo dolor a las familias y a las víctimas, y así lo asumimos desde la Administración autonómica», señaló Fernández Carriedo tras el Consejo de Gobierno. El portavoz expresó además su apoyo a las personas afectadas y a sus familiares, y deseó una pronta recuperación a los pacientes que continúan ingresados, especialmente al que permanece en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
La Junta de Castilla y León indemnizará de oficio a las familias y asume la responsabilidad patrimonial
El consejero recordó que el gerente del hospital, el Dr. Carlos Cartón, asumió su cargo un día después de que se detectara el error, y que, junto al jefe del Servicio de Oncología, el Dr. Enrique Lastra, se reunió con las familias para ofrecerles información detallada sobre lo sucedido. Según subrayó, la gestión del caso se ha llevado a cabo con «la máxima transparencia y sensibilidad» desde que se conocieron los hechos.
La SEFH pone el foco en los protocolos de seguridad
A raíz de este suceso, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha subrayado que los tratamientos oncológicos, y en particular la quimioterapia, incorporan de forma generalizada «sistemas de seguridad reforzados y de doble verificación», dado que se trata de medicamentos de alto riesgo.
Desde el Grupo Español de Farmacia Oncológica (Gedefo) de la SEFH explican a iSanidad que «el circuito de prescripción, validación y administración de quimioterapia incorpora medidas extra de seguridad«, precisamente por la complejidad del proceso y el potencial impacto clínico de cualquier error. Según detallan, «la seguridad comienza con la selección del principio activo, de las presentaciones comerciales y la incorporación de ambos a las herramientas electrónicas de gestión de la medicación».
La SEFH explica que la prescripción, validación y preparación de quimioterapia incluye controles adicionales por tratarse de medicamentos de alto riesgo
Herramientas electrónicas y doble verificación
En este sentido, desde la SEFH destacan que en la actualidad «la mayor parte de los hospitales españoles incorpora herramientas de gestión integral del proceso: prescripción, validación, elaboración y administración», que incluyen «sistemas de límites y alertas que añaden seguridad y rigidez al proceso».
No obstante, advierten de que «cuando estas herramientas no están implantadas al 100%, el doble chequeo en los puntos críticos del proceso, validación, cálculo de dosis y elaboración, es el estándar«. Este procedimiento implica que dos profesionales distintos revisen de forma independiente los pasos clave, una de las barreras más eficaces para prevenir errores graves de medicación. A estas medidas se suman otras estrategias como la trazabilidad del medicamento, la estandarización de protocolos y la formación continuada de los profesionales, elementos clave para reforzar la seguridad del paciente en los servicios de farmacia hospitalaria.
