Fátima del Reino Iniesta
Pese a los avances logrados en las últimas décadas, el shock cardiogénico sigue siendo una de las situaciones más graves en las unidades de cuidados intensivos, con una mortalidad que aún se sitúa en torno al 30%. Tal y como señala el Dr. Luis Martín, jefe de servicio de Medicina Intensiva del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) y director de las I Jornadas de Cuidados Intensivos Cardiológicos, organizadas por Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), «hemos pasado de mortalidades superiores al 60% a cifras cercanas al 30%, pero aún queda mucho camino por recorrer».
En este contexto, el especialista ha analizado en esta entrevista a iSanidad los principales retos organizativos, clínicos y formativos en el abordaje del shock cardiogénico y subraya que «el tiempo es un factor crítico para evitar la progresión hacia el fracaso multiorgánico», un mensaje reiterado a lo largo de las Jornadas y vinculado a la evolución clínica de estos pacientes en las primeras fases del proceso.
El shock cardiogénico representa en torno al 6% de los ingresos en UCI, pero con una mortalidad del 32%. ¿Qué está pesando más en estos resultados, la gravedad del paciente o las limitaciones del modelo organizativo? ¿En qué aspectos considera necesario trabajar para reducir estas cifras?
Un 6% es un número significativo de pacientes que ingresan en UCI y, además, a lo largo de los años ha ido aumentando tanto el número de pacientes con shock cardiogénico como su complejidad. Una mortalidad del 30% en cualquier enfermedad es una mortalidad elevada. Es cierto que, con la revascularización coronaria, se ha logrado reducir la mortalidad desde cifras superiores al 60% hasta ese 30%, pero todavía queda mucho camino por recorrer para seguir mejorando los resultados en salud.
«Cuando el infarto se complica con shock cardiogénico, la mortalidad puede alcanzar el 40% o el 50%»
Por poner un ejemplo, un infarto agudo de miocardio no complicado tiene hoy una mortalidad inferior al 5%. Sin embargo, cuando ese infarto se complica y evoluciona a un shock cardiogénico, la mortalidad puede alcanzar el 30%, el 40% o incluso el 50%, dependiendo de las series y de los centros.
¿Qué elementos influyen en la posibilidad de reducir estas cifras? El objetivo fundamental es salvar vidas, y para ello hay varios aspectos clave. En primer lugar, reducir los tiempos de retraso en el diagnóstico; en segundo lugar, disminuir los tiempos de acceso a los tratamientos; y, en tercer lugar, mejorar la derivación a centros o unidades de cuidados intensivos donde se pueda ofrecer este tipo de terapias avanzadas.
Precisamente, estos han sido algunos de los ejes centrales de las Jornadas de Cuidados Intensivos Cardiológicos: la organización asistencial, los distintos tratamientos disponibles para mejorar la supervivencia y el papel de los cuidados intensivos cardiológicos en el abordaje integral de estos pacientes.
Desde Semicyuc se insiste en que el shock cardiogénico es un proceso sistémico y no exclusivamente cardiológico. ¿Qué implicaciones prácticas tiene este enfoque en la toma de decisiones en UCI?
El shock cardiogénico es una situación de shock cuya causa inicial es una enfermedad cardíaca, y lógicamente es imprescindible resolver esa enfermedad de base. Sin embargo, su impacto no se limita al corazón.
El shock cardiogénico es una enfermedad de todo el organismo: conlleva disfunción respiratoria, metabólica, renal y neurológica, y genera una espiral de deterioro que, si no se controla, conduce al fallecimiento del paciente. Por eso, su manejo requiere un abordaje multidisciplinar en el que participan cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos e intensivistas.
«Reducir los tiempos de diagnóstico y derivación es clave para salvar vidas en shock cardiogénico»
El papel del intensivista es clave tanto en la fase inicial de detección y diagnóstico como, sobre todo, cuando el paciente ya se encuentra en una situación de shock establecido, para el manejo global de todas las consecuencias orgánicas que se producen. La medicina intensiva aporta una visión integral del paciente, que no se centra únicamente en un órgano o en una patología concreta, sino en el conjunto de procesos que influyen en su evolución.
Además, el tiempo es un factor crítico. Una detección precoz puede evitar la progresión hacia la disfunción multiorgánica. Cuando esta se instaura, la mortalidad deja de situarse en torno al 30% y puede alcanzar cifras del 50%, el 80% o incluso mayores en los cuadros de máxima gravedad. Actuar a tiempo es fundamental para frenar esa evolución hacia el fracaso multiorgánico y la muerte.
Más del 80% de las unidades que manejan shock cardiogénico están lideradas por intensivistas. ¿Qué ventajas aporta este liderazgo en términos de tiempos, coordinación y resultados clínicos?
Una de las principales ventajas es la detección precoz. Las unidades de cuidados intensivos y los intensivistas están presentes en prácticamente todos los niveles asistenciales, lo que facilita identificar de forma temprana al paciente en shock cardiogénico y orientar rápidamente tanto su evaluación como las necesidades terapéuticas y de derivación.
En muchos casos, es necesario trasladar al paciente a centros de referencia para resolver la causa del shock, como puede ser un infarto complicado o una rotura valvular. En ese proceso de derivación y en la organización asistencial posterior, el intensivista también desempeña un papel fundamental.
«El tiempo es un factor crítico para evitar la progresión hacia el fracaso multiorgánico en shock cardiogénico»
El manejo de un paciente tan complejo requiere algo más que la actuación de una sola especialidad. No hay protagonistas individuales: todos los profesionales implicados son esenciales para mejorar el pronóstico. Sin embargo, es necesaria una figura que coordine, integre y priorice la atención, y ese rol suele recaer en el intensivista, al que en la literatura se hace referencia como el shock doctor, el coordinador del abordaje global de estos pacientes.
Uno de los mensajes clave de las jornadas ha sido la necesidad de adaptar el triaje a cada centro. ¿Qué elementos considera imprescindibles en un circuito asistencial eficaz para estos pacientes?
Los niveles asistenciales son muy diferentes: no es lo mismo un hospital comarcal que un centro de alto volumen. Por ello, el triaje debe adaptarse a cada realidad y basarse en la evaluación por profesionales con experiencia en el manejo del shock cardiogénico.
Esta evaluación debe incluir una valoración clínica y analítica exhaustiva y, de forma imprescindible, una evaluación ecográfica. Los intensivistas cuentan con competencias en ecografía y ecocardiografía, herramientas fundamentales para establecer un diagnóstico etiológico, valorar la situación hemodinámica del paciente y decidir las medidas terapéuticas más adecuadas.
El retraso en la atención sigue siendo uno de los principales determinantes del pronóstico. ¿En qué puntos del proceso asistencial se siguen produciendo los mayores retrasos?
Más que hablar de retrasos, prefiero hablar de puntos de mejora. Debemos preguntarnos qué podemos optimizar para reducir los tiempos de atención y, con ello, la disfunción orgánica y la mortalidad.
Los principales aspectos a mejorar son el diagnóstico y la detección precoz, así como la derivación rápida para el acceso a las terapias necesarias. Estas pueden incluir asistencias circulatorias mecánicas, pruebas diagnósticas avanzadas o cirugía. La optimización de estos procesos, adaptada a cada nivel asistencial, es clave para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
¿Qué impacto ha tenido introducir nuevas herramientas como la ECMO para el manejo del paciente crítico cardiológico en la mejora del resultado del abordaje del shock?
El tratamiento de la enfermedad que ha condicionado el shock cardiogénico es fundamental. La revascularización en el infarto o el tratamiento de la patología valvular son medidas esenciales para mejorar el pronóstico.
El campo del shock cardiogénico evoluciona muy rápidamente y exige una actualización continua, tanto en el manejo clínico como en el uso de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas
A ello se suma el uso de los soportes circulatorios mecánicos. La ECMO, u oxigenación por membrana extracorpórea, permite sustituir de forma temporal la función circulatoria y respiratoria del paciente. Esto ofrece tiempo para resolver la causa del shock o, si no es posible, para plantear otras opciones terapéuticas, como asistencias cardíacas de larga duración o el trasplante cardíaco.
La ECMO no es el único elemento para reducir la mortalidad, pero los soportes circulatorios mecánicos abren nuevas vías para resolver procesos que, de otro modo, tendrían un pronóstico fatal.
¿Es suficiente la formación actual de los intensivistas y otros especialistas en el manejo avanzado del shock cardiogénico?
Los intensivistas contamos con una formación sólida para la evaluación y el manejo del paciente cardiológico crítico. Sin embargo, el campo del shock cardiogénico evoluciona muy rápidamente y exige una actualización continua, tanto en el manejo clínico como en el uso de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas.
En ese sentido, el intensivista es el profesional con una visión más integral del proceso, pero es imprescindible mantener una formación continuada. Precisamente, las jornadas han tenido como objetivo reforzar esa actualización constante en el manejo de este tipo de pacientes.
¿Existe variabilidad en el acceso a terapias avanzadas para shock cardiogénico según la comunidad autónoma o el tipo de hospital?
No puedo valorar diferencias concretas entre comunidades autónomas, pero sí es evidente que un hospital de tercer nivel dispone de más recursos estructurales que un centro comarcal. Aun así, existen sistemas de derivación que deben garantizar la equidad en el acceso a las terapias avanzadas.
El reto es seguir trabajando en la organización de la atención sanitaria para que todos los pacientes, independientemente del centro en el que se encuentren inicialmente, puedan acceder a los recursos que necesitan cuando los necesitan.
