Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
En cáncer de mama, una de las necesidades no cubiertas en enfermedad precoz pasa por ser capaces de individualizar más todavía el tratamiento. El abordaje del riesgo de recaída sigue siendo un desafío pendiente en cáncer de mama y, dependiendo del subtipo, varía.
A pesar de los avances en el tratamiento, una de cada cuatro pacientes diagnosticadas con cáncer de mama precoz HR+/HER2- en estadios II y III siguen corriendo el riesgo de que su cáncer reaparezca a largo plazo (de 5 a 20 años), a menudo como una enfermedad avanzada incurable.
En este contexto, el mayor conocimiento sobre la biología molecular de la enfermedad ha contribuido sustancialmente tanto a su identificación como a su manejo pero, como explica la Dra. Eva Ciruelos, vicepresidenta de Solti y coordinadora de la Unidad de Cáncer de Mama del Hospital 12 de Octubre de Madrid y de HM Hospitales en esta entrevista realizada con el apoyo de Novartis, más allá del aspecto clínico es necesario poner el foco en la manera en que se comunican las recaídas por el impacto que generan a los pacientes. También, atender a todas sus necesidades desde un punto de vista integral.
¿Cómo se debe abordar desde la consulta, de manera proactiva, el riesgo de recaída en cáncer de mama? ¿Cómo se debe abordar, desde su perspectiva, para tratar de prevenirlo pero sin generar miedo en las pacientes?
Es complicado, porque hay que mantener un balance. Primero, hay que saber quién es el paciente que tienes delante y qué expectativas tiene, porque no todos están dispuestos a sufrir o pasar el mismo proceso terapéutico a cambio de una reducción del riesgo determinado.
Una persona joven quizá es capaz de aguantar mejor más tratamientos para poder reducir el riesgo aunque sea en un pequeño porcentaje, respecto a una persona más mayor, en la que prevalece la calidad de vida o su pronóstico vital puede estar dado por otras comorbilidades o enfermedades. En resumen, primero hay que ver qué paciente tenemos delante y luego las características del tumor, porque no todos son igualmente agresivos ni tienen el mismo riesgo de recaída.
Primero hay que ver qué paciente tenemos delante y luego las características del tumor, porque no todos son igualmente agresivos ni tienen el mismo riesgo de recaída
Normalmente basamos estas estimaciones de riesgo en base a criterios pronósticos que nos proporcionan algunos factores del paciente, como la edad, o del tumor, como su tamaño o si hay extensión a ganglios linfáticos, así como la caracterización biológica, ya que todos estos aspectos determinan la tasa de riesgo de recaídas futuras.
En base a todo esto se realizan estimaciones pronósticas y del beneficio que cada terapia adyuvante puede aportar, lo que hace muy difícil la decisión sobre el tratamiento. En esta situación, tras el tratamiento quirúrgico del tumor, lo que hacemos es una estimación teniendo en cuenta la proporción del riesgo con cada medicamento que añadamos al esquema. Con esta información hablamos con el paciente y tomamos decisiones siempre de forma compartida.
¿Qué impacto tiene esto para las pacientes y el sistema? ¿Qué necesidades no cubiertas existen hoy en la manera como se aborda el riesgo de recaída en cáncer de mama?
Una recaída significa la reaparición del mismo tipo de tumor en la misma persona, y puede ocurrir de forma precoz o más tardía. Los datos apuntan a que en el cáncer de mama más frecuente, el luminal, que afecta al 70% de las mujeres, las recaídas a 10 años pueden rondar en torno al 20% de los casos, aunque depende mucho de los factores pronósticos que comentaba.
«En el cáncer de mama más frecuente, el luminal, que afecta al 70% de las mujeres, las recaídas a 10 años pueden rondar en torno al 20% de los casos»
Entonces, el primer paso es asegurar el correcto seguimiento de los pacientes supervivientes, lo que demanda una mejor organización del sistema sanitario. Las pacientes con enfermedad precoz que finalizan su tratamiento adyuvante han de mantenerse en el programa de revisiones de los servicios hospitalarios y, más adelante, en atención primaria de forma coordinada con los hospitales, para que ante la más mínima sospecha haya un retorno rápido al circuito hospitalario.
En segundo lugar, una vez se haya diagnosticado la recaída, hay que ver cuál es el manejo más adecuado. Muchas veces, si la recaída es local y afecta sólo a la mama o a los ganglios regionales, podemos hacer un tratamiento curativo, es decir, resecar la recaída, aplicar radioterapia, quimioterapia o tratamientos hormonales adyuvantes, con la intención de curar al paciente por segunda vez. Esto es algo que a veces se consigue, siempre y cuando la recaída no sea sistémica o a distancia.
No obstante, si la recaída es sistémica —y más de la mitad lo son—, lo trataremos como una enfermedad crónica de una forma paliativa, con intención de que el paciente viva el mayor tiempo posible con la mejor calidad de vida. Esta cronicidad tiene un impacto muy claro en el sistema, porque son pacientes con múltiples necesidades no sólo sanitarias, sino a nivel social y laboral, ya que muchas veces necesitan estar ausentes del trabajo o incluso precisan de bajas laborales indefinidas.
¿Qué se puede hacer para trabajar en la prevención y/o el diagnóstico precoz de las recaídas dentro de esta neoplasia?
Profundizando sobre lo anterior, creo que el paciente tiene que tener identificados unos síntomas claros de alarma. Luego, un alta en el servicio de oncología no significa dejar de hacer revisiones, porque el paciente siempre tiene que estar conectado con su ginecólogo o médico de atención primaria y que estos sepan que se trata de un paciente de riesgo para orientarle ante cualquier sospecha.
Más allá de la educación, habría que implantar consultas de largos supervivientes, que serían estupendas no sólo para detectar recaídas sino porque los tratamientos oncológicos tienen toxicidades a largo plazo. Y es que estos pacientes, que están potencialmente curados, pueden estar sufriendo otras secuelas de las que quizá no somos conscientes. Por ello, estas consultas de largos supervivientes, que se están organizando de forma individual en algunos hospitales, deberían ser algo que el sistema cubriera de forma universal.
Las consultas de largos supervivientes, que se están organizando de forma individual en algunos hospitales, deberían ser algo que el sistema cubriera de forma universal
Al comunicar a una paciente de cáncer de mama que ha recaído en la enfermedad, ¿qué impacto tiene, tanto para ellas mismas como para el entorno que las rodea? ¿Y qué suponen para el sistema sanitario?
Siempre digo que es más difícil comunicar una recaída que un primer diagnóstico, teniendo en cuenta que comunicar un diagnóstico de por sí es duro. Pero con la recaída le dices a un paciente que ha pasado por eso una vez que tiene que volver a hacerlo.
Con esto cae un poco la confianza en que los tratamientos sean realmente curativos o incluso puede caer la confianza en su médico. Pero nada más lejos de la realidad, porque desgraciadamente hablamos de cáncer y es una probabilidad que existe, lo que puede suponer un jarro de agua fría enorme. Por ello, puede ser más duro asumir la recaída.
Más allá de las recaídas, ¿cómo diría que ha evolucionado el abordaje del cáncer de mama en los últimos años? ¿Cuáles son las necesidades no cubiertas que manifiestan las pacientes en consulta?
En los últimos años, una de las necesidades no cubiertas en enfermedad precoz pasa por ser capaces de individualizar más todavía el tratamiento. Es algo que ya normalmente hacemos en enfermedad avanzada, ya que conocemos muchas mutaciones y alteraciones que el tumor va adquiriendo y, según aparecen, buscamos tratamientos más dirigidos, lo que da muy buenos resultados.
En los últimos años, una de las necesidades no cubiertas en enfermedad precoz pasa por ser capaces de individualizar más todavía el tratamiento
Esta mejor caracterización de cada tumor también hay que saber aplicarla a enfermedad precoz, para mejorar e individualizar el tratamiento de las pacientes, incluso eliminando tratamientos innecesarios mediante un mejor conocimiento de la biología del tumor.
Lo primero que hicimos en este sentido, hace más de diez años, fue el uso de plataformas moleculares como Oncotype, MammaPrint o Prosigna, que nos han ayudado a evitar muchos tratamientos de quimioterapia que estábamos usando incorrectamente en cáncer de mama luminal.
Ahora estamos trabajando en algo muy parecido en cáncer de mama HER2+, con test diagnósticos como HER2DX, para que las pacientes HER2+ puedan individualizar el tratamiento adyuvante y neoadyuvante.
En enfermedad triple negativa usamos quimioterapia e inmunoterapia en todas las pacientes, aunque todavía no sabemos diferenciar qué pacientes se benefician mayor y menormente de estos tratamientos. Pero el objetivo es lograrlo, para individualizar y no dar tanta medicación a quien no la necesita.
Esta mejor caracterización de cada tumor también hay que saber aplicarla a enfermedad precoz, para mejorar e individualizar el tratamiento de las pacientes
También está el caso contrario: cuando es necesario dar más medicación a quien realmente sí la necesita. Es decir, ajustar dando a cada paciente tratamientos más dirigidos, teniendo en cuenta sus necesidades y con el foco en la mejora de la calidad de vida.
Y es que hay pacientes que interpretamos como curados que todavía están en riesgo y no sabemos identificarlos para tratarlos mejor o, si es preciso, de manera más prolongada.
Aquí entraría muy bien el uso de la biopsia líquida para medir la enfermedad mínima residual (EMR) para, después de una cirugía potencialmente curativa, ver qué pacientes tienen todavía enfermedad microscópica que se pueda detectar en sangre, aunque no en las pruebas de imagen, y ofrecer tratamientos más personalizados.
Por ejemplo, se podría valorar que las terapias hormonales sean más duraderas o más potentes, como con los nuevos tratamientos o dobles terapias que incluyen inhibidores de PI3K o inhibidores de ciclo celular. Así queremos intentar acertar e individualizar mejor, por ejemplo, con biopsia líquida.
En este contexto, ¿qué importancia tienen las terapias innovadoras en el manejo actual del cáncer de mama? ¿Qué aportan respecto a opciones anteriores en términos de eficacia y calidad de vida?
Una innovación puede significar hacer algo mejor en base a un mayor conocimiento en la biología que permita aplicar un fármaco target, seleccionando a pacientes que porten esa diana molecular; pero la innovación puede consistir también en una mejor formulación de los tratamientos que teníamos previamente.
En este escenario se encuentran los ADCs o anticuerpos conjugados, que son una forma optimizada de administrar la quimioterapia de una manera más dirigida. A este respecto, hay muchos estudios en enfermedad precoz, donde la quimioterapia a través de ADCs se está empezando a instaurar en el contexto neoadyuvante o adyuvante, es decir, antes o después de la cirugía curativa.
En este sentido, recientemente hemos tenido resultados muy importantes de un fármaco de esta familia tanto en neoadyuvancia como en adyuvancia en tumores HER2+ de alto riesgo, que mejora significativamente lo que estábamos consiguiendo con terapias más convencionales.
¿Qué importancia tiene el trabajo multidisciplinar tanto en el abordaje del cáncer de mama en general como en el caso de las pacientes que presentan recaídas?
Mucha. No tomamos ninguna decisión solos, sino que lo hacemos en conjunto en el marco de nuestros equipos multidisciplinares. Estos incluyen equipos de radiólogos, cirujanos, oncólogos médicos, radioterapeutas y todo el soporte de la patología y la biología molecular.
No sólo para enfermedad precoz, porque cuando tienes una recaída hay que biopsiarla para estar seguros y no se puede determinar hasta que contamos con la confirmación biológica. Esto es relevante porque puede tratarse de dobles tumores, es decir, que sea una lesión maligna pero con otro origen.
No tomamos ninguna decisión solos, sino que lo hacemos en conjunto en el marco de nuestros equipos multidisciplinares
Desgraciadamente, en la sociedad que vivimos, que cada vez está más envejecida y cuenta con más factores de riesgo, y teniendo en cuenta que según las estimaciones dos de cada tres europeos van a tener cáncer, hace probable que una mujer que haya tenido cáncer de mama luego tenga cáncer de pulmón.
Por ello es importante hacer la biopsia, y este es el primer ejemplo de cómo necesitaremos al radiólogo intervencionista y al patólogo que lo realice. Si efectivamente es una recaída, los dos especialistas tienen que dar una información muy detallada de si el tumor es el mismo que el primitivo o si ha cambiado a nivel de fenotipo o características moleculares, lo que es indispensable para empezar un tratamiento adecuado.
Y en tercer lugar hay que incluir a los equipos quirúrgicos, porque muchas recaídas, si son locales o regionales, o incluso si son oligometastásicas con pocas lesiones a distancia, son candidatas a ser resecadas. Aquí el equipo quirúrgico interviene para ayudar a estos pacientes a lograr una respuesta potencialmente duradera, incluso a aquellos en remisión de la enfermedad durante años.
Hay que incluir a los equipos quirúrgicos, porque muchas recaídas son candidatas a ser resecadas
¿Cómo ha evolucionado el rol de las pacientes en el manejo y toma de decisiones compartidas sobre su tratamiento y calidad de vida?
Muchísimo. Las pacientes deciden, son todo y forman parte del árbol de decisiones porque no podemos tomar ninguna decisión sin que estén de acuerdo. Además, necesitan cada vez más información ya que cada día están más formadas y con mejores fuentes.
Ellas también quieren tener ese vínculo con su médico y es importante que sea así porque ante cualquier piedra en el camino, hecho inesperado o fármaco que parecía que iba a funcionar muy bien y desafortunadamente no lo hace, lo va a entender mejor.
También entenderán por qué puede ser necesario un cambio de decisión o de línea terapéutica. Entonces creo que cada vez es mayor su rol, aunque es cierto que el tiempo que tenemos en consulta o la cantidad de personal para que el paciente pueda estar en este proceso no es el óptimo, y en esto tenemos que trabajar.
En definitiva, ¿cuáles diría que son a día de hoy los desafíos pendientes de cara a mejorar el abordaje integral del cáncer de mama desde el diagnóstico hasta el tratamiento, seguimiento y prevención de la evolución de la enfermedad?
Primeramente, diagnosticar mejor y conocer más la biología del tumor, no sólo para dar más fármacos, sino para dar menos y que lo que administremos sea realmente lo que el paciente necesita. Esto, a través del conocimiento de un mejor diagnóstico, lo podremos conseguir.
En segundo lugar, cuando el paciente parece que está curado, todavía puede que no sea así y que, a priori, no lo sepamos. Para ello necesitamos mejores herramientas que determinen el riesgo de recaída y la biopsia líquida puede ayudar a este seguimiento, también en los largos supervivientes, para ayudar a detectar estas recaídas tardías. Aquí también hay que detectar mejor qué es lo que hemos hecho en pacientes curadas y cómo va a ser su vida después de haber pasado por un cáncer.
Lo tercero es diagnosticar mejor las recaídas, caracterizarlas biológicamente, saber por qué ese tumor ha vuelto a aparecer y qué características generan resistencias para que el manejo en primera línea de esa enfermedad metastásica sea el más adecuado. Todo ello, siempre con el trabajo de un equipo multidisciplinar.
