Anuario iSanidad 2025
Nieves Sebastián Mongares
El abordaje del mieloma múltiple ha evolucionado sustancialmente gracias a la llegada de innovación que ha ido configurando un arsenal terapéutico cada vez más completo, con alternativas de gran eficacia que han cambiado el pronóstico de la enfermedad en muchos casos. En este sentido, disponer de opciones innovadoras que mejoran el curso de la enfermedad al utilizarse en líneas más tempranas, ha supuesto un manejo cada vez mejor con una repercusión directa sobre los pacientes.
Por todo ello, como explica la Dra. María Jesús Blanchard, especialista en Hematología en el Hospital Ramón y Cajal, en esta entrevista con el apoyo de GSK, el horizonte de la enfermedad es esperanzador, vislumbrándose el concepto de cura funcional cada vez como más cercano.
¿Cómo definiría la evolución que ha experimentado el abordaje del mieloma múltiple en los últimos años hasta la actualidad?
El abordaje del mieloma múltiple ha sufrido un giro radical gracias a la innovación terapéutica tan significativa que se ha producido en los últimos años, con la aprobación en este siglo de 18 nuevos agentes que han permitido mejorar considerablemente el pronóstico de esta enfermedad.
La incorporación en la primera línea de tratamiento de los tripletes/cuadrupletes basados en inhibidores del proteasoma, inmunomoduladores, y anticuerpos monoclonales anti-CD38 está permitiendo alcanzar respuestas más profundas, así como una mayor supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG). El uso de combinaciones supone que los pacientes lleguen refractarios/expuestos a múltiples fármacos en la primera recaída del tratamiento.
«El abordaje del mieloma múltiple ha sufrido un giro radical gracias a la innovación terapéutica tan significativa que se ha producido en los últimos años»
¿Qué impacto tiene esto a la hora de decidir el tratamiento de la primera recaída? ¿Como es de importante en el contexto de la primera recaída, un cambio de mecanismo de acción?
Como hemos dicho, el tratamiento estándar en la primera línea se basa en tripletes/cuadrupletes, con terapias continuas en las que parte del esquema se mantiene hasta progresión o toxicidad inaceptable. En el momento de la recaída se deben valorar los fármacos a los que el paciente ha sido expuesto o es refractario con el objetivo de cambiar la secuencia de tratamiento, utilizando en la medida de lo posible fármacos o terapias con un nuevo mecanismo de acción con el objetivo de evitar resistencias y de lograr también la mayor respuesta y duración posible en la primera recaída.
En este contexto, ¿qué importancia tienen las terapias dirigidas a la diana BCMA para hacer frente a estas recaídas y resistencias?
La diana BCMA, antígeno de maduración del linfocito B, se sobreexpresa en las células plasmáticas del mieloma múltiple por lo que supone una diana terapéutica muy atractiva. Frente a ella se han desarrollado diferentes tipos de inmunoterapias como son los anticuerpos conjugados (ADC), terapias CAR-T y anticuerpos biespecíficos que han demostrado resultados muy prometedores en pacientes con mieloma múltiple en primera recaída, siendo los dos primeros los únicos que cuentan con la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
«Dado que un alto porcentaje de pacientes no será candidato a terapias CAR-T, es fundamental ofrecer alternativas terapéuticas eficaces y seguras»
La llegada de este tipo de terapias supone una nueva oportunidad para lograr un adecuado control de la enfermedad. La llegada de estas nuevas terapias, aparte de ofrecer un cambio en el mecanismo de acción, permite alcanzar beneficio en supervivencia global.
¿Por qué es tan importante hablar de este concepto en la primera recaída?
El mieloma múltiple siempre se ha considerado una enfermedad incurable en la que, a medida que el paciente va sufriendo recaídas, el tiempo de remisión es cada vez más corto hasta llegar a un estado de refractariedad en el que ya no hay respuesta al tratamiento.
En el momento actual, gracias a las nuevas combinaciones en líneas tempranas y las terapias dirigidas frente a BCMA, se ha conseguido alcanzar respuestas más profundas en mieloma múltiple, mejor tiempo de supervivencia libre de progresión y supervivencia global frente a las terapias estándar que teníamos previamente. Esto supone una nueva oportunidad para el paciente de lograr un control adecuado y duradero de la enfermedad.
Actualmente, en España, las terapias CAR-T dirigidas a la diana BCMA para mieloma múltiple están financiadas en primera recaída. ¿Considera que todos los pacientes van a poder beneficiarse de esta opción?
En nuestro país tenemos financiada a partir de la primera recaída una terapia CAR-T para pacientes expuestos a un inhibidor del proteasoma y refractarios a un inmunomodulador. Este tratamiento ha demostrado un gran beneficio, pero no todos los pacientes son candidatos a recibir este tipo de terapias.
«Gracias a las nuevas combinaciones en líneas tempranas y las terapias dirigidas frente a BCMA se ha conseguido alcanzar respuestas más profundas, mejor tiempo de SLP y SG frente a las terapias estándar»
Se precisa no sólo cumplir la indicación terapéutica como tal, sino además presentar una adecuada función orgánica (cardiaca, renal, pulmonar y hepática), una buena reserva medular y tener una enfermedad que seamos capaces de controlar, dado que los tiempos de manufactura del CAR-T —aunque pueden variar— están actualmente entre seis y ocho semanas.
También es un factor a tener en cuenta el desplazamiento del paciente así como las condiciones sociales que le rodean. Por tanto, en aquellos pacientes que no cumplan estos criterios, tenemos que valorar otras alternativas terapéuticas entre las que hay que destacar las combinaciones con anticuerpos conjugados anti-BCMA.
¿Por qué considera que es tan importante tener disponible en España, nuevas terapias anti-BCMA en primera recaída?
Como hemos comentado previamente, actualmente la terapia en primera línea se basa principalmente en la combinación de inhibidores proteosómicos, inmunomoduladores, y anti-CD38, por lo que muchos pacientes van a ser refractarios en la primera línea.
Por ello, es necesario disponer de terapias con un nuevo mecanismo de acción como son las terapias anti-BCMA. Y, teniendo en cuenta que un elevado porcentaje de pacientes no van a ser candidatos a terapias CAR-T, debemos poder ofrecer otro tipo de alternativas con un adecuado perfil de eficacia y seguridad.
Por ello, es necesario disponer de terapias con un nuevo mecanismo de acción como son las terapias anti-BCMA
La llegada de innovación al mieloma múltiple ha supuesto un punto de inflexión en cuanto al pronóstico de esta enfermedad. Más allá de los tratamientos, ¿qué recomendaciones deben ofrecerse desde consulta para ofrecer un abordaje integral a los pacientes que repercuta en una mejor calidad de vida?
Más allá de los tratamientos, debemos tener en cuenta que el mieloma múltiple es una enfermedad muy compleja que puede afectar mucho la calidad de la vida de los pacientes por la sintomatología que presenta (dolor, afectación ósea, astenia, daño renal), muchas veces con un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Asimismo, las terapias que utilizamos, en su mayoría continuas, presentan toxicidades variables que es importante manejar adecuadamente pero que pueden también limitar la calidad de vida. Es importante por tanto hacer un abordaje integral del paciente, atendiendo no sólo a su enfermedad como tal, sino con especial atención al manejo de toxicidades y comorbilidades.
Por ello, muchas veces, necesitamos de la colaboración con otros especialistas como pueden ser geriatras, nefrólogos, cardiólogos, neurólogos u oftalmólogos, entre otros, así como de profesionales que sean de ayuda en aspectos psicológicos, funcionales o sociales.
En definitiva, gracias a la innovación terapéutica y las nuevas estrategias, tanto en los pacientes de nuevo diagnóstico como en la primera recaída, el pronóstico en mieloma múltiple es muy esperanzador, acercándonos cada vez más a la posibilidad de lograr la cura funcional en el mieloma múltiple.
