Nieves Sebastián Mongares
Durante el embarazo, el manejo de la diabetes tipo 1 puede suponer nuevos desafíos para las mujeres por las fluctuaciones hormonales que se producen en este periodo. En este sentido, como explica la Dra. Helen Murphy, profesora de Medicina y experta referente en el ámbito de la diabetes y la gestación, en esta entrevista realizada gracias al apoyo de mylife Diabetes Care, contar con sistemas que adapten las dosis de insulina a los cambios que se producen en estos meses es fundamental para la madre y para el bebé.
¿Cuáles son los principales desafíos que deben tenerse en cuenta en el manejo de la diabetes tipo 1 durante el embarazo? ¿Qué factores deberían tener en cuenta los profesionales para garantizar un manejo óptimo de esta condición?
Es muy importante lograr unos niveles de glucosa adecuados, a ser posible antes del embarazo, ya que de no hacerlo podría incluso interferir en la planificación del mismo. Así, las mujeres que tengan previsto buscar un embarazo, idealmente deberían estar usando ya en ese momento sistemas como CamAPS FX para garantizar que mantienen unos niveles óptimos de glucosa y que las dosis de insulina necesarias se ajustan a las necesidades de cada mujer.
“Es importante lograr unos niveles de glucosa adecuados, a ser posible antes del embarazo, ya que no hacerlo podría incluso dificultar la planificación del mismo”
También, porque si comienzan a usarlo antes de la gestación, la transición será más sencilla al estar la mujer acostumbrada a usar este sistema. En el primer trimestre de embarazo sería óptimo que la mujer mantuviese un rango objetivo de 3,5 a 7,8 mmol/L, con más del 70% del tiempo dentro del mismo, ya que este 70% equivaldría al 90% fuera del embarazo, pero supone una mayor exigencia. Además, se pide llegar a estos objetivos en un momento en que se dan grandes cambios emocionales y hormonales, lo que se suma a la presión por lograr unos niveles óptimos. Pero las mujeres también se enfrentan en estos meses a cambios en la glucemia y la sensibilidad a la insulina casi semanalmente.
Así que, el verdadero reto en el primer trimestre se relaciona con lograr unos buenos niveles, teniendo en cuenta que puede haber sintomatología que les haga sentirse mal con frecuencia, como náuseas o vómitos, a lo que se suma el riesgo de hipoglucemia materna asociado a la mayor sensibilidad a la insulina. Con todo esto, tenemos por un lado a mujeres que quieren optimizar rápidamente sus objetivos de glucosa y, por otro, este riesgo de hipoglucemia; por ello, hay que intentar mantener un equilibrio muy fino entre evitar niveles por encima de los objetivos -que son potencialmente perjudiciales para el bebé- sin que sean demasiado bajos, por los riesgos que conlleva para la madre.
“El verdadero reto en el primer trimestre se relaciona con lograr unos buenos niveles, teniendo en cuenta que puede haber sintomatología que les haga sentirse mal con frecuencia, como náuseas o vómitos”
En base a la evidencia científica disponible, sabemos que esto se logra mediante la administración automatizada de insulina. Esto no quiere decir que las futuras madres no tengan que medir los hidratos de carbono que ingieren con precisión y reforzar los ratios insulina-hidratos de carbono entre 10 y 15 minutos antes de cada comida. Estos fundamentos del manejo de la diabetes siguen siendo realmente importantes. Además, en las mujeres que acuden a consulta porque están planificando el embarazo, siempre recomendamos fijar objetivos de 5,5 o menos; normalmente estipulamos 5,5 en el primer trimestre hasta bajarlo a 5 en el segundo o en cuanto la mujer se sienta cómoda para lograrlo.
Por mi parte, cuando llegan a la semana 12 de gestación y, si todo va bien, les recomiendo bajarlo a 5 durante el 70% del tiempo, y les doy unas cuatro semanas de margen para cumplirlo de manera más estricta e incluso mantener los niveles un poco por debajo durante la noche. Así, por lo general, marcamos un objetivo de niveles de glucosa del 5 o 4,5 entre el segundo y tercer trimestre, siendo el rango más bajo para el periodo nocturno, aproximadamente entre las 22:00 horas y las 06:00 horas. No obstante, esto hay que ajustarlo al estilo de vida, por ejemplo, en países como España, donde se suele cenar más tarde.
“Hay que tener en cuenta que cada mujer tiene una dieta y estilo de vida diferente. Por ello, queremos un sistema que pueda adaptarse a estas diferencias tanto entre mujeres como en los distintos momentos de la gestación”
¿Qué importancia tienen las fluctuaciones hormonales que experimentan las mujeres durante esta etapa en la evolución de la diabetes tipo 1?
Mucha. Y también hay que tener en cuenta que cada mujer tiene una dieta y estilo de vida diferente. Por ello, queremos un sistema que pueda adaptarse a estas diferencias tanto entre mujeres como en los distintos momentos de la gestación. En este sentido, creo que uno de los mayores beneficios de usar la administración automatizada de insulina, en concreto con este tipo de app, es que dispone del único algoritmo específico disponible para el embarazo, teniendo en cuenta la absorción de hidratos de carbono en cada momento -que sabemos que se retrasa más según avanza el embarazo- y las diferencias en la farmacocinética de la insulina.
Además, hay fluctuaciones en la absorción de la glucosa de las comidas de una mujer a otra y todos esos factores son importantes para evitar complicaciones.
¿Qué importancia pueden tener tecnologías como myLoop impulsada por CamAPS FX en el manejo de esta condición durante el embarazo?
Hay algunos ajustes que incluye CamAPS FX que deberían estar estandarizados porque son aplicables a todas las mujeres, como el de marcar el objetivo de glucosa más bajo posible o el de reforzar los ratios insulina-hidratos de carbono. En el centro en el que trabajo, tratamos de fijarlo lo antes posible, porque si logramos ciertos rangos en el primer trimestre, tendremos que hacer menos ajustes más adelante.
“Hay ajustes que incluye CamAPS FX que deberían estar estandarizados porque son aplicables a todas las mujeres, como el de marcar el objetivo de glucosa más bajo posible o el de reforzar los ratios insulina-hidratos de carbono”
Un objetivo que marco cuando llega un nuevo caso de embarazo es tratar de aumentar en 10 puntos porcentuales el tiempo que se mantiene en los rangos adecuados y alcanzar esta meta en la primera semana. Si no sucede, achaco este problema primeramente a la configuración del sistema y luego me planteo si el objetivo no es adecuado para ese embarazo o si la mujer está teniendo algún olvido o desregulación que impida llegar a estos niveles con precisión. También es cierto que el algoritmo da un pequeño margen de error en la estimación del cálculo de hidratos de carbono, pero es de gran importancia medir los niveles correctamente por los retrasos en la absorción de insulina, para intentar administrar la dosis necesaria entre 10 y 15 minutos antes de las ingestas.
¿Cómo ajustan los cálculos de las dosis de insulina en respuesta a las fluctuaciones hormonales características de esta etapa?
El sistema permite personalizar dos funciones: el modo de refuerzo (Boost) y el modo de reducción (Ease-off). A medida que avanza el embarazo, muchas mujeres necesitan usar ambas herramientas con más frecuencia para adaptarse a los cambios en sus necesidades de insulina. De hecho, un estudio observó que las mujeres que conseguían pasar más tiempo dentro del rango objetivo utilizaban más a menudo y durante más tiempo el modo de refuerzo (Boost), lo que sugiere que un uso activo y bien ajustado de esta función puede ayudar a mejorar el control glucémico. Así, en el segundo y tercer trimestre impulsamos el uso del modo de refuerzo, sobre todo en las cenas, para que vayan a dormir con unos niveles más bajos y se cumplan objetivos.
“Una de las ventajas que aporta CamAPS FX es que permite una gran personalización siendo más agresivo o más sensible para compensar la creciente resistencia a la insulina en el embarazo”
Creo que precisamente esta es una de las ventajas que aporta CamAPS FX, que permite una gran personalización y que sea más agresivo o más sensible para compensar la creciente resistencia a la insulina en el embarazo, sobre todo en las primeras etapas de náuseas y vómitos.
Todo ello aporta una gran seguridad. No hay posibilidad de que exista una sobredosis con el modo Boost y en el caso del Ease-off lo más importante es que las mujeres recuerden activarlo entre 60 y 90 minutos antes de los momentos clave. A rasgos generales, el Ease-off se usa más durante el día y el Boost por las tardes hasta la media noche. También tiene especial utilidad esta personalización cuando las mujeres son hospitalizadas por cualquier motivo, dado que allí la dieta es diferente o, por ejemplo, si necesitan esteroides para impulsar el desarrollo pulmonar del bebé. Con todo esto vemos que el sistema se adapta a toda la gama de desafíos que ocurren durante el embarazo.
¿Pueden estas tecnologías ser también útiles para ajustar las dosis durante el embarazo o en el posparto?
En cuanto nace el bebé, el sistema se adapta de manera muy ágil aunque, por supuesto es vital que tanto mujeres como clínicos ajusten los objetivos. Algunos de los datos más llamativos son, por ejemplo, que una vez las mujeres dan a luz y están cuidando al recién nacido, seguían siendo capaces de mantener un 70% de tiempo en rango, incluso con los cambios en estilo de vida y sueño asociados a este momento. De hecho, uno de los aspectos que las mujeres apreciaron más de CamAPS FX fue el poder continuar con la autogestión de la diabetes en el postparto manteniendo buenos niveles.
“Uno de los aspectos que las mujeres apreciaron más fue el poder continuar con la autogestión de la diabetes en el postparto manteniendo buenos niveles”
Además, en base a datos en vida real, se ha visto que en alrededor de la mitad de casos empiezan a usarse estos sistemas antes del embarazo. Pero por los resultados se sabe que, incluso cuando se empieza a usar una vez se conoce el embarazo, los niveles óptimos de glucosa suelen alcanzarse muy rápido.
Con todo esto ¿qué supone para estas mujeres utilizar este sistema en comparación con aquellas que no lo usan?
En el Reino Unido, que cuenta con un sistema sanitario financiado por los contribuyentes, se recomienda que todas las mujeres embarazadas utilicen un sistema específico para el embarazo. Y cuando decimos “específico para el embarazo”, nos referimos a un sistema que aporte un beneficio adicional más allá de llevar una bomba y un sistema de monitorización continua de glucosa (CGM): hablamos de uno que consiga al menos un aumento de cinco puntos porcentuales en el tiempo dentro del rango objetivo del embarazo y, de forma ideal, uno que logre un objetivo de glucosa de 5 o menos.
Con todo lo anterior, en este momento, CamAPS FX es el único sistema que puede cumplir todos esos criterios. Cuando las mujeres usan otros sistemas y cambian a este, ya en el primer trimestre suelen expresar que la carga del manejo es mucho menor. Así, aunque algunos de los otros sistemas podrían utilizarse en pacientes seleccionadas, las mujeres embarazadas tienen que compensar algoritmos que no necesariamente se adaptan con la suficiente rapidez o precisión al inicio del embarazo. Por eso, en este momento, creo que el único sistema que puede recomendarse universalmente en el embarazo es CamAPS FX.
“En este momento, creo que el único sistema que puede recomendarse universalmente en el embarazo es CamAPS FX”
Cabe destacar que estamos empezando a ver resultados de estudios en España que muestran datos en vida real preocupantes sobre otros sistemas que se usan con frecuencia durante el embarazo pero que no son suficientemente adaptativos en este contexto. Además, las mujeres han mostrado una alta satisfacción al cambiarse a CamAPS FX.
¿Cree que existe suficiente concienciación entre los profesionales sanitarios y las mujeres embarazadas sobre el uso de este algoritmo?
Creo que todavía es fundamental seguir mejorando el conocimiento sobre cómo utilizar correctamente este algoritmo, tanto entre los profesionales sanitarios como entre las mujeres embarazadas. La experiencia disponible muestra que existe una forma óptima de interactuar con el sistema y que, en el caso de las pacientes que usaban otros dispositivos, suele ser necesario desaprender ciertos hábitos adquiridos, ya sea en relación con el abordaje de los hidratos de carbono, el uso de dosis muy altas de insulina o el momento de la intervención.
Con este sistema, lo realmente importante es recordar que los ajustes que deben modificarse son, básicamente, el objetivo glucémico del embarazo y las ratios. En cambio, no tiene sentido modificar el tiempo de acción de la insulina, los factores de corrección ni otros parámetros más complejos que sí pueden requerirse para optimizar otros sistemas.
“Todavía es fundamental seguir mejorando el conocimiento sobre cómo utilizar correctamente este algoritmo, tanto entre los profesionales sanitarios como entre las mujeres embarazadas”
¿Qué barreras o desafíos se han observado a la hora de lograr una adopción más amplia de estos dispositivos? ¿Ha observado diferencias entre países o regiones en cuanto al acceso y uso de estas tecnologías?
En Reino Unido diría que la principal barrera ha sido la inercia; por lo general, se tiende a usar el dispositivo o sistema que ya se estaba usando. El segundo obstáculo sería el relativo a la financiación, pero los datos del ensayo AiDAPT sobre los beneficios de CamAPS FX son muy convincentes y ya se han compartido con el NICE (National Institute for Health and Care Excellence).
También hay que atender al beneficio inmediato que aporta a estas mujeres y sus bebés, así como al potencial ahorro de costes que esto supone para el sistema sanitario. Todo ello impulsa que se recomiende e implante su uso de manera universal. De hecho, ya se han superado barreras como que sólo grupos seleccionados de mujeres o aquellas que lo demandaran pudieran usarlo.
En este sentido se ha universalizado la recomendación sobre su uso viendo todos los beneficios clínicos y los relativos al ahorro para el sistema. Además, creo que ahora todos los profesionales que trabajan con embarazos lo conocen y existe experiencia práctica, tanto para clínicos como para pacientes. Sí que creo que sigue habiendo barreras en formación y sobre apoyo en su uso, especialmente para equipos que quizá no trabajan en grandes hospitales universitarios y por tanto han acumulado menos experiencia. Por ello, es esencial que las mujeres embarazadas reciban apoyo para poder acceder a la mejor tecnología disponible en cada momento, porque literalmente la vida de las madres y los niños depende de ello.
“Es esencial que las mujeres embarazadas reciban apoyo para poder acceder a la mejor tecnología disponible en cada momento, porque literalmente la vida de las madres y los niños depende de ello”
Si en Reino Unido hemos sido capaces de superar estos obstáculos y, teniendo en cuenta las conversaciones que he mantenido con otros especialistas europeos al respecto, creo que cada vez será mayor su uso antes y durante el embarazo, porque se ha mostrado con creces que es ayuda a afrontar los enormes cambios que suceden durante el embarazo. Así, es preciso tratar de adelantar su uso lo máximo posible.
Para finalizar, ¿cómo deberían adaptarse las recomendaciones terapéuticas y de estilo de vida para garantizar que las pacientes con diabetes mantengan un buen control de su condición durante el embarazo?
Normalmente, las mujeres están especialmente motivadas a mantener un estilo de vida lo más saludable posible durante el embarazo y los clínicos ofrecen unas recomendaciones ajustadas a cada caso ya sea en cuanto al uso de sistemas monitorización como de administración de insulina. Pero tenemos que tener en cuenta la realidad de cada mujer y adaptarnos; por ejemplo, al hablar de la dieta hay que dar recomendaciones y consejos ajustados a sus circunstancias, porque puede haber casos de mujeres que tienen circunstancias de vida más difíciles o incluso situación de pobreza alimentaria.
Por ello, tenemos que ser conscientes de que debemos disponer de un sistema que funcione también en estos casos y, con CamAPS FX ya hemos registrado datos de que funciona en una gran variedad de mujeres gestantes, independientemente de su edad o estilo de vida.
