Redacción
La amiloidosis por transtiretina con afectación cardíaca (ATTR-CM) continúa siendo una enfermedad frecuentemente infradiagnosticada. Según explica el Dr. Francesc Formiga Pérez, especialista en medicina interna del Hospital Universitari de Bellvitge, el retraso desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico correcto suele oscilar entre tres y seis años y «entre un 30% y un 50% de los pacientes reciben un diagnóstico inicial erróneo». Tras el webinar organizado por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), con la colaboración de Bayer, el especialista analiza los principales retos en el abordaje de la enfermedad y subraya que «el beneficio es mayor cuando se inicia en estadios más precoces».
«El beneficio es mayor cuando se inicia en estadios más precoces»
La ATTR-CM puede considerarse una enfermedad infradiagnosticada. ¿Qué signos de alerta deberían llevar al especialista a sospechar de esta patología en un paciente con insuficiencia cardiaca y dónde se producen actualmente los principales retrasos o errores diagnósticos?
Sí, la amiloidosis por transtiretina con afectación cardíaca se considera frecuentemente infradiagnosticada. El retraso medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico correcto suele oscilar entre tres y seis años, a veces más de cuatro o cinco años en ATTRwt, y entre un 30% y un 50%, o más en algunas series, de los pacientes reciben un diagnóstico inicial erróneo.
La sospecha debe activarse especialmente en pacientes de 60-65 años o más, en el caso de los hombres, o de 70 años o más, en las mujeres, con insuficiencia cardiaca, sobre todo HFpEF o FE intermedia, engrosamiento parietal inexplicado, ≥12 mm, aunque a veces >11-14 mm según el contexto, y al menos uno de los siguientes signos de alerta: intolerancia a IECA/ARA-II o betabloqueantes por hipotensión sintomática u ortostatismo; mejoría de una hipertensión previa o necesidad de reducir los antihipertensivos; síndrome del túnel carpiano bilateral, frecuentemente años antes de la clínica cardiaca; estenosis del canal lumbar o cervical; rotura espontánea del tendón del bíceps; neuropatía periférica sensitivo-motora o autonómica, con parestesias, disautonomía, disfunción eréctil, alteraciones del ritmo intestinal u ortostatismo; o antecedentes familiares de cardiopatía o neuropatía, más relevantes en las formas hereditarias.
«El retraso medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico correcto suele oscilar entre tres y seis años»
También deben alertar el bajo voltaje del QRS o una discordancia voltaje-masa, con voltaje bajo o normal pese al engrosamiento parietal; un patrón de pseudoinfarto, con ondas Q sin enfermedad coronaria; trastornos de conducción, como bloqueo AV o necesidad de marcapasos; fibrilación auricular de novo o refractaria; engrosamiento parietal del VI, con o sin afectación del VD, sin causa clara; disfunción diastólica avanzada; bajo índice de volumen sistólico; patrón de strain longitudinal con preservación apical; y estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente.
En RMC pueden encontrarse realce tardío difuso o subendocárdico, aumento del volumen extracelular y una cinética anómala del gadolinio. También son signos de alerta una elevación desproporcionada de NT-proBNP/BNP o una elevación persistente y de bajo nivel de troponina, sin síndrome coronario agudo.
Los principales retrasos o errores diagnósticos se producen por un bajo índice de sospecha o por falta de concienciación. La clínica se atribuye a causas más comunes, como HFpEF «idiopática», cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica degenerativa. Muchos pacientes visitan a varios médicos antes de recibir el diagnóstico correcto. Además, existe un solapamiento de síntomas: la presentación es inespecífica, con disnea, edema, fatiga o arritmias, y los hallazgos extracardiacos, como el túnel carpiano o la estenosis lumbar, no siempre se relacionan con la cardiopatía. También se producen errores en la interpretación de las pruebas y retrasos en la ruta diagnóstica.
«Son necesarias vías clínicas ágiles y multidisciplinares que faciliten el acceso rápido a gammagrafía ósea y al descarte de AL»
Uno de los temas abordados en el webinar fue cómo determinar si el paciente responde al tratamiento. ¿Qué dificultades existe para evaluar esta respuesta? ¿Qué parámetros clínicos, funcionales, analíticos y de imagen deberían utilizarse para evaluar esa respuesta y qué criterios indicarían que la enfermedad continúa progresando?
Sí, fue uno de los temas centrales del webinar. La evaluación de la respuesta al tratamiento en la ATTR-CM se basa en un enfoque multiparamétrico, ya que no existe un único marcador ideal que demuestre de forma aislada si el paciente «responde» o no. La progresión debe valorarse de forma integrada y multidominio, combinando parámetros clínicos, funcionales, biomarcadores e imagen y teniendo en cuenta su evolución respecto al valor basal.
Una de las principales dificultades es que no existe un gold standard de respuesta terapéutica. La estabilización se considera un éxito, pero la ausencia de mejoría no implica necesariamente un fracaso. La imagen, tanto mediante ecocardiografía como mediante RMC, muestra cambios pequeños y puede presentar variabilidad interobservador. Además, en pacientes diagnosticados en estadios precoces, la progresión natural es más lenta, lo que dificulta detectar diferencias.
«La estabilización se considera un éxito, pero la ausencia de mejoría no implica necesariamente un fracaso»
Actualmente tiene relevancia el papel de la prealbúmina, ya que es un biomarcador accesible y útil, especialmente para monitorizar el efecto de los estabilizadores y estratificar el riesgo, aunque debe integrarse en una evaluación multiparamétrica de la respuesta al tratamiento.
Se recomienda realizar una evaluación cada seis a 12 meses. Se considera que existe progresión de la enfermedad cuando aparecen al menos dos parámetros entre hospitalización, intensificación del tratamiento diurético, caída del 6MWT, empeoramiento del KCCQ/NYHA, aumento de NT-proBNP, descenso del FGe o cambios en las pruebas de imagen.
La respuesta favorable o estabilización se define por la ausencia de progresión según estos criterios, o incluso por una mejoría discreta en biomarcadores o parámetros funcionales, más frecuente con los silenciadores. En la práctica, muchos pacientes tratados muestran estabilización de NT-proBNP, menor declive del 6MWT y de la calidad de vida, y estabilización, o una menor progresión, del ECV en RMC.
La edad plantea dudas a la hora de elegir una terapia, especialmente en pacientes mayores, frágiles o con enfermedad avanzada. ¿Qué límites existen? ¿Se está valorando individualmente el estado funcional, las comorbilidades y el estadio de la ATTR-CM?
No existen límites absolutos de edad para iniciar las terapias modificadoras de la enfermedad en la ATTR-CM, como tafamidis, acoramidis o vutrisiran. La decisión se basa de forma clara en una evaluación individualizada, no en la edad.
En el webinar se revisaron los datos de los ensayos pivotales, que incluyeron pacientes de hasta 85-90 años, con una edad media de 74-77 años, y mostraron buenos resultados. Más que la edad, es importante el concepto de que el beneficio es mayor cuando el tratamiento se inicia en estadios más precoces.
«Más que la edad, es importante el concepto de que el beneficio es mayor cuando se inicia en estadios más precoces»
Sí es importante valorar de forma individualizada el estado funcional, la fragilidad y las comorbilidades y, básicamente, la esperanza de vida global, además de la calidad de vida y los objetivos del paciente. Por ello, se recomienda una evaluación geriátrica integral en los pacientes mayores o frágiles.
La incorporación de nuevos tratamientos a la cartera del SNS está ampliando las posibilidades terapéuticas para clínicos y pacientes, ¿cómo debería seleccionarse el tratamiento más adecuado?
La elección debe individualizarse según el fenotipo predominante, el estadio de la enfermedad, la afectación neurológica, las características y preferencias del paciente y las condiciones de acceso y financiación. Lo ideal es comentar a los pacientes de manera individual en los comités.
Actualmente, los estabilizadores, como tafamidis o acoramidis, suelen ser preferidos en la ATTR-CM predominantemente cardiaca. Vutrisiran gana terreno cuando existe un componente neurológico o cuando se prioriza la comodidad de la administración.
«La elección debe individualizarse según el fenotipo predominante, el estadio de la enfermedad y las características y preferencias del paciente»
El daño cardiaco provocado por los depósitos de amiloide puede llegar a ser irreversible. ¿Qué cambios organizativos necesita el sistema sanitario para identificar y tratar antes a estos pacientes?
Entre los posibles cambios que debe valorar el sistema sanitario se encuentran una máxima concienciación y formación de cardiólogos, internistas, geriatras y médicos de familia sobre los red flags; protocolos de cribado activo en poblaciones de alto riesgo, como pacientes mayores con HFpEF, estenosis aórtica o hipertrofia inexplicada; y vías clínicas ágiles y multidisciplinares que faciliten el acceso rápido a la gammagrafía ósea y al descarte de AL.
También serían necesarias redes de centros de referencia con derivación preferente y seguimiento coordinado, así como la incorporación de alertas automáticas en las historias clínicas electrónicas cuando aparezcan combinaciones de signos de alarma.
¿Cómo es la comunicación en la actualidad entre los servicios de medicina interna con los de cardiología, neurología, hematología o las unidades de genética?
Es imposible generalizar, pero la norma es que la comunicación entre ellos es buenísima, y así puedo atestiguarlo con mi experiencia en el Hospital Universitario de Bellvitge, donde añadiría el importante rol de la farmacia hospitalaria.
