Juan León García
La formación de los especialistas en medicina familiar y comunitaria es adecuada, dentro del abordaje terapéutico de antiagregantes y anticoagulantes, por su uso habitual en la práctica clínica. Sin embargo, el abordaje de la trombopenia y las alteraciones de la coagulación presenta desafíos, como ejemplifica el Dr. Ángel Carlos Matía Cubillo, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Ignacio López Saiz (Burgos) y miembro de los grupos de trabajo de Enfermedades Cardiovasculares, Hipertensión Arterial y Medicina Basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
En el caso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), “un fármaco de uso muy frecuente”, su ficha técnica recomienda efectuar un recuento de plaquetas previamente al inicio del tratamiento y después periódicamente a lo largo del tratamiento sobre todo si este es largo.
“Esto es así ya que puede aparecer una trombocitopenia inducida por heparina, existiendo dos tipos, la no inmune o tipo I que es frecuente y se suele producir en los primeros 2 días de tratamiento, con una reducción transitoria del recuento de plaquetas, y la inmune con trombosis o tipo II que es un efecto secundario raro y grave, que suele aparecer entre el 5º y 21º día tras al inicio del tratamiento”, describe el Dr. Matía, que firma uno de los documentos formativos del ciclo APDay 2026 que impulsa la sociedad científica.
“En la práctica clínica en atención primaria es frecuente encontrar alteraciones analíticas y sintomatología relacionada con las alteraciones de la hemostasia como hemorragias”
¿Cómo valora la identificación y abordaje correcto de las trombocitopenias en atención primaria?
No existe una rotación establecida por hematología en el MIR de Medicina Familiar y Comunitaria, quizás porque gran parte de su ámbito de actuación es hospitalario. Sin embargo, en la práctica clínica en atención primaria es frecuente encontrar alteraciones analíticas y sintomatología relacionada con las alteraciones de la hemostasia como hemorragias, por lo que es importante tener un adecuado manejo e intentar llegar a un diagnóstico etiológico.
En el caso concreto de las trombocitopenias, en atención primaria es fundamental un correcto abordaje de las asintomáticas y moderadas (plaquetas=50.000-99.999/µL); lo primero confirmando que la trombocitopenia es real, con una nueva analítica, para posteriormente valorar su posible etiología.
La formación es crucial en este sentido. ¿Sobre qué aspectos cree que es prioritario poner el foco?
Dentro de este campo de conocimiento actualmente existe un adecuado manejo y conocimiento del abordaje terapéutico de antiagregantes y anticoagulantes por su uso habitual en la práctica clínica.
En la actividad asistencial del médico de familia, que se orienta sobre todo a patologías prevalentes, es difícil encontrar información de calidad sobre aquellos procesos clínicos menos habituales como los diferentes tipos de alteraciones de la hemostasia (fundamentalmente plaquetas y coagulación), su diagnóstico, abordaje y seguimiento; por lo que serían contenidos prioritarios para el desarrollo de competencias mediante la realización de actividades formativas.
“En las alteraciones de la coagulación no deberían pasar desapercibidas la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia”
¿Cuáles son las coagulopatías que pasan más desapercibidas en la consulta de atención primaria? ¿Con qué herramientas diagnósticas cuenta el especialista en medicina familiar y comunitaria para identificarlas con mayor precisión?
En el ámbito de atención primaria sobre todo es importante conocer y valorar las alteraciones de la hemostasia. De las alteraciones de las plaquetas es primordial evaluar la posible etiología de las trombocitopenias adquiridas, cuyos diagnósticos más frecuentes son la púrpura trombocitopénica inmune (PTI), enfermedad hepática incluida la enólica, toma de fármacos nuevos, infección por VIH, y los síndromes mielodisplásicos; aunque también se pueden encontrar trombocitopenias congénitas, en ocasiones mal diagnosticadas como PTI.
En las alteraciones de la coagulación no deberían pasar desapercibidas la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia. Para intentar alcanzar un diagnóstico, es imprescindible una buena anamnesis que recoja antecedentes personales y familiares, una exploración completa por aparatos, y un estudio analítico que incluya hemograma, estudio de coagulación, y bioquímica general con perfil hepático y renal; complementando según sospecha diagnóstica con pruebas complementarias.
En el estudio de personas con un sangrado activo y sospecha de un trastorno hemorrágico no diagnosticado, las pruebas iniciales incluyen un hemograma completo con recuento de plaquetas y morfología plaquetaria, pruebas de coagulación revisando el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), la concentración de fibrinógeno y el frotis sanguíneo, con pruebas adicionales según el contexto clínico, que pueden incluir la evaluación de un trastorno plaquetario, la prueba del factor de Von Willebrand, y la actividad de los factores VIII, IX y XI.
“No deberíamos tampoco olvidar evaluar el riesgo hemorrágico en el manejo periprocedimiento de los pacientes con cirrosis hepática”
Hasta la consulta llegan pacientes con patologías que desarrollan afecciones en la hemostasia. ¿En qué enfermedades hace falta evaluar siempre el riesgo hemorrágico?
Siempre que se sospeche una alteración de la hemostasia se debería evaluar el riesgo hemorrágico, mediante las pruebas de laboratorio anteriormente mencionadas.
En el caso de las plaquetas para cirugías o procedimientos invasivos, las cifras deben ser superiores a 50.000/µL, si las cifras son menores o existe sangrado activo se debería derivar a estos pacientes a hematología para su valoración.
No deberíamos tampoco olvidar evaluar el riesgo hemorrágico en el manejo periprocedimiento de los pacientes con cirrosis hepática.
¿Por qué es importante no descuidar la púrpura trombocitopénica inmune en trombocitopenias de moderada a severa asintomáticas?
La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es una de las causas más comunes de trombocitopenia adquirida en adultos, habitualmente moderada a severa, y asintomática, aunque puede cursar con hemorragias mucocutáneas. Sin embargo, se ha descrito hemorragia grave desde un 5% a casi el 10% de adultos, por lo que es importante pensar en ella, ya que su diagnóstico principalmente es clínico por exclusión de otras causas.
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