Pablo Malo Segura
La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), junto a otras seis sociedades científicas, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), la Sociedad Española de Contracepción (SEC) y la Asociación para el Estudio de la Medicina Vascular en España (Asemeve), ha presentado un consenso sobre el manejo de la trombofilia y la terapia antitrombótica en la mujer reproductiva. Su objetivo es lograr una mayor homogeneización clínica y seguridad asistencial en la atención a la salud reproductiva de la mujer.
Una de las conclusiones del trabajo, coordinado por los hematólogos Olga Gavín, del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), y Santiago Bonanad, del Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia), es que los problemas de fertilidad o las complicaciones de un embarazo no justifican automáticamente un estudio de trombofilia ni un tratamiento antitrombótico.
El documento se estructura en torno a 145 recomendaciones consensuadas tras dos rondas de votación mediante metodología Delphi y aborda cinco áreas críticas donde existía una amplia variabilidad asistencial: fallos de implantación recurrente en reproducción asistida, pérdidas gestacionales de repetición, patología vascular placentaria, enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) durante el embarazo y puerperio, y uso seguro de anticoncepción hormonal.
El documento busca evitar pruebas y tratamientos innecesarios e identificar mejor a las mujeres con un riesgo trombótico que requiere medidas específicas de prevención o tratamiento
«La mujer tiene un reto hemostático todos los meses, pero también tiene un riesgo de trombosis durante toda su vida reproductiva. Primero a la hora de elegir el anticonceptivo que va a recibir, toda la terapia hormonal, todas las técnicas de reproducción asistida, el embarazo, el parto y el puerperio. Toda la vida de la mujer está acompañada por ese riesgo trombótico en el que nosotros, como hematólogos y junto a los demás profesionales, tenemos que estar alerta», ha explicado la Dra. M.ª Teresa Álvarez Román, jefa de Sección de Trombosis y Hemostasia del Hospital Universitario La Paz de Madrid y presidenta de la SETH.
«Existe mucha variabilidad a la hora de abordar el riesgo trombótico de la mujer porque también hay muchos profesionales implicados», ha añadido. En este sentido, ha resaltado la importancia de haber logrado este consenso entre siete sociedades científicas diferentes tras años de trabajo para unificar criterios y «evitar que las pacientes reciban mensajes contradictorios» de los diferentes profesionales.
Esa coordinación también se concreta en la práctica asistencial. El estudio de trombofilia puede iniciarlo el ginecólogo responsable, consensuando con hematología la indicación, las pruebas que deben realizarse y el momento más adecuado para hacerlo. Si aparecen hallazgos relevantes, hematología debe participar en la valoración del riesgo trombótico y en la decisión sobre las medidas de prevención o tratamiento. En mujeres con pérdidas gestacionales de repetición, el consenso recomienda además un abordaje multidisciplinar coordinado, idealmente mediante una consulta específica y bajo un protocolo común.
La trombosis y la hemostasia están presentes en distintas etapas de la vida reproductiva de la mujer y es necesario que se aborden con una mirada que vaya más allá de un episodio clínico concreto
La presidenta de la SETH ha resumido los aspectos más relevantes del documento. «Las tres ideas clave son personalizar (analizar antes de pedir estudios si estos van a cambiar la decisión clínica), prevenir y tratar de acuerdo al riesgo real de cada mujer, y trabajar de forma coordinada entre especialidades a lo largo de toda su vida reproductiva».
Por su parte, el Dr. Joan Carles Reverter, hematólogo del Hospital Clínic de Barcelona y expresidente de la SETH, ha destacado que el consenso pretende distinguir dónde existe evidencia suficiente para establecer cuándo y cómo actuar. En el ámbito de la infertilidad y las técnicas de reproducción asistida (TRA), ha advertido de la proliferación de tratamientos sin respaldo empírico: «Un porcentaje relativamente alto de la población nace como consecuencia de métodos de reproducción asistida; no es algo anecdótico. Dentro de estas situaciones surgen complicaciones sobre las cuales apenas hay evidencia de primer nivel. El consenso va a servir de guía a los profesionales para utilizar los recursos necesarios y no realizar acciones innecesarias».
¿Cuándo es necesario un estudio de trombofilia?
La trombofilia es una predisposición a desarrollar trombosis y puede ser hereditaria o adquirida. El consenso establece que su estudio debe realizarse por una indicación clínica concreta. «Una trombofilia es un factor de riesgo, no una explicación automática de un problema reproductivo. Encontrar una alteración en una analítica no significa necesariamente que sea la causa de una pérdida gestacional ni que exista indicación de tratamiento», señala la Dra. Gavín.
Dra. Gavín: «Una trombofilia es un factor de riesgo, no una explicación automática de un problema reproductivo»
En los fallos de implantación recurrentes, el documento desaconseja el estudio rutinario de trombofilia hereditaria. En las pérdidas gestacionales, recomienda un enfoque selectivo, orientado por los antecedentes personales o familiares de trombosis. También desaconseja los paneles genéticos amplios de uso rutinario. La evaluación del síndrome antifosfolipídico, una forma de trombofilia adquirida, tiene indicaciones específicas que deben distinguirse del estudio de trombofilia hereditaria. Ante complicaciones como la preeclampsia o el crecimiento fetal restringido, tampoco se recomienda estudiar de rutina la trombofilia hereditaria, aunque sí valorar el síndrome antifosfolipídico.
El Dr. Santiago Bonanad, jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia y coordinador del consenso, ha alertado de que «hay un uso posiblemente excesivo de solicitudes de estudios de trombofilia en circunstancias en las que ya ha quedado bien establecida su falta de interés clínico», ha advertido. Así, ha indicado que algunos hallazgos analíticos de escaso valor pronóstico pueden acabar conduciendo a tratamientos sin respaldo científico suficiente, que no aportan el beneficio esperado y pueden suponer un riesgo innecesario.
«Las pérdidas gestacionales y las complicaciones placentarias son multifactoriales y, en muchas mujeres, un estudio indiscriminado de trombofilia no aporta información útil y puede generar resultados difíciles de interpretar, ansiedad e incluso tratamientos innecesarios», ha añadido la Dra. María de la Calle, jefa de Sección de Obstetricia Médica del Hospital Universitario La Paz. Además, ha recordado que el embarazo, el puerperio, los estrógenos y los anticoagulantes pueden alterar algunos parámetros de estos estudios y generar interpretaciones erróneas, por lo que también importa elegir el momento adecuado para realizarlos.
Dr. Bonanad: «Hay un uso posiblemente excesivo de solicitudes de estudios de trombofilia en situaciones en las que ha quedado establecida su falta de interés clínico»
El consenso diferencia la prevención de una trombosis de los tratamientos destinados a evitar una complicación obstétrica. La heparina y el ácido acetilsalicílico (aspirina) tienen indicaciones concretas, pero su empleo no debe convertirse en una respuesta automática ante dificultades reproductivas. El síndrome antifosfolipídico, determinados perfiles de riesgo trombótico y la prevención de la preeclampsia en mujeres de alto riesgo son algunos de los escenarios en los que el documento contempla tratamientos específicos.
El Dr. Bonanad ha señalado que el documento también busca proporcionar una mayor equidad en el acceso. «Se trata de que una persona que está siendo tratada en un extremo del país o en el centro tenga acceso a los mismos criterios consensuados por expertos que han invertido su tiempo y experiencia», ha expuesto.
El consenso aborda fertilidad, pérdidas gestacionales, complicaciones vasculares de la placenta, trombosis durante el embarazo y el puerperio y anticoncepción hormonal
En esta línea, la Dra. María de la Calle, jefa de Sección de Obstetricia Médica del Hospital Universitario La Paz, ha subrayado que este consenso permite contar con unos protocolos generales para que la mujer no reciba unas recomendaciones diferentes en función de la puerta por la que entre al sistema sanitario. Para obstetricia, ha señalado que el valor reside en poder identificar qué mujeres necesitan una valoración hematológica específica y cuáles pueden seguir el circuito obstétrico habitual. Para la paciente esta coordinación supone una mayor seguridad y continuidad asistencial. Por tanto, ha reivindicado una visión longitudinal que valore la anticoncepción, el deseo gestacional, la reproducción, el embarazo, el parto y el puerperio como un mismo recorrido de salud.
Al hablar de riesgo trombótico, la Dra. De la Calle ha distinguido entre proteger a la madre o intentar prevenir complicaciones fetales. «En el contexto del embarazo tenemos dos vidas: por una parte está el riesgo trombótico de la madre y por otra el riesgo obstétrico. Muchas veces la administración de un anticoagulante no es para prevenir una trombosis en la madre, sino para prevenir complicaciones fetales».
El riesgo trombótico es necesario reevaluarlo a lo largo del embarazo y después del parto
El riesgo trombótico no permanece necesariamente estable durante toda la gestación. El documento recomienda valorarlo durante el embarazo y reevaluarlo ante cambios clínicos, ingresos hospitalarios y en el periodo posterior al parto o puerperio. Esa valoración tiene en cuenta los antecedentes de trombosis, las trombofilias y otros factores clínicos y obstétricos. Cuando está indicada la anticoagulación durante el embarazo, la heparina de bajo peso molecular es el tratamiento de referencia.
Valorar el riesgo antes de prescribir anticonceptivos hormonales
«A la mujer se le tiene que informar del riesgo trombótico que existe. No se deberían dar anticonceptivos tan alegremente sin hacer una valoración previa del riesgo», ha comentado la Dra. Gavín. En este sentido, el consenso recomienda que antes de prescribir anticonceptivos hormonales se valoren factores como los antecedentes personales y familiares de trombosis, la edad, el índice de masa corporal, el tabaquismo, la hipertensión y la migraña con aura, así como informar a las mujeres del riesgo y de los signos y síntomas de trombosis.
La Dra. De la Calle ha recordado, además, que el riesgo trombótico también puede aumentar con los tratamientos de reproducción asistida y otros factores individuales. «La historia obstétrica forma parte de la historia vascular de la mujer y debería acompañarla en las decisiones de salud posteriores», ha concluido.
