J.P.R.
Ana Fernández Agüero (Fotografía y vídeo)
La pérdida de visión central asociada a la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y al edema macular diabético (EMD) tiene un impacto considerable en la autonomía de los pacientes y en su entorno familiar. El Dr. Saturnino Gismero, jefe del Servicio de Oftalmología de HC Marbella, destaca la importancia de detectar los cambios visuales de forma precoz e individualizar el tratamiento según las características de la lesión y la respuesta de cada paciente. En esta entrevista con iSanidad, explica en qué casos es posible ampliar los intervalos entre inyecciones intravítreas y aborda las necesidades que persisten, desde la respuesta insuficiente al tratamiento hasta la fibrosis y la atrofia geográfica en la DMAE. También analiza el papel de la inteligencia artificial y las condiciones necesarias para incorporarla a la práctica clínica.
La degeneración macular asociada a la edad y el edema macular diabético pueden comprometer la visión central. ¿Cómo afectan a la autonomía y a la vida cotidiana de quienes los padecen?
El impacto de este tipo de enfermedades en los pacientes es enorme porque afectan a la visión central, la visión del detalle, la que utilizamos para un montón de aficiones, para ver el móvil o para conducir. Esto genera una alta dependencia. A su vez, esta dependencia, en muchos casos, se asocia a problemas de salud mental, a depresiones y a un mayor riesgo de caídas. Además, es una enfermedad que viene a amenazar al paciente justo cuando llega a la edad del retiro, que es cuando puede, de alguna manera, disfrutar de su jubilación.
“Es una enfermedad que viene a amenazar al paciente justo cuando llega a la edad del retiro, cuando puede disfrutar de su jubilación”
¿Qué síntomas deberían llevar a una persona a consultar cuanto antes con un oftalmólogo? En el caso de la DMAE, ¿qué importancia tiene detectar los cambios visuales de forma precoz?
Esto es muy importante porque casi todo el mundo tiene cierta cultura médica sobre otras enfermedades y, sin embargo, sobre la vista no tanto. Cualquier alteración de la visión central, como una mancha o una distorsión de las imágenes, cualquier pérdida de visión inexplicada y persistente debe ser motivo de consulta.
¿Por qué? Fundamentalmente porque, sobre todo en la degeneración macular, cuanto antes podamos detectarla y cuanto antes empecemos el tratamiento, mejor pronóstico van a tener.
Se habla cada vez más de individualizar el tratamiento de las enfermedades de la retina. ¿Qué factores clínicos y personales tiene en cuenta para decidir cómo tratar y seguir a un paciente con DMAE o EMD?
El seguimiento en clínica se hace fundamentalmente con la OCT. La OCT es un equipo que nos da una imagen similar a lo que puede hacer una ecografía de muy alta resolución, solo que funciona con un láser y nos da una imagen histológica de la retina.
El principal biomarcador que seguimos es el fluido, que puede estar en tres compartimentos fundamentales. Cada uno tiene un pronóstico diferente: puede estar dentro de la retina, debajo de la retina o incluso debajo de una de sus capas más externas, el epitelio pigmentario. Esto es fundamentalmente lo que buscamos.
“Los pacientes en los que se pueden ampliar más fácilmente los intervalos son aquellos en los que, en el momento de la tercera inyección, encontramos que ya no tienen fluido”
El pronóstico va a depender de muchas otras cosas, también de qué tipo de lesión tiene el paciente. No es lo mismo tratar a un paciente que tiene un ojo funcional bueno que a un paciente que ya ha perdido la visión de un ojo. No es lo mismo un paciente que responde muy bien a una fase de carga que un paciente que tiene una respuesta parcial. Hay un gran número de parámetros que van a influir en ese seguimiento, pero básicamente lo hacemos a través de este tipo de exploraciones.
Las visitas y las inyecciones intravítreas pueden suponer una carga considerable para el paciente. ¿En qué pacientes es posible ampliar los intervalos entre tratamientos y cómo se comprueba que el control de la enfermedad se mantiene?
El tratamiento intravítreo siempre es una carga importante para el paciente, para la familia y para el sistema. Los pacientes en los que mejor podemos extender los intervalos son aquellos que tienen una respuesta rápida y completa después de ese tratamiento de fase de carga que realizamos.
Luego, conociendo los tipos de lesiones, hay lesiones que prevemos que pueden responder mejor y otras que pueden responder peor. Hay diferentes fenotipos, que nos van a ayudar a saber cómo manejar mejor a este tipo de pacientes.
¿Cuánto se pueden ampliar los intervalos en función del fenotipo?
Los pacientes en los que se pueden ampliar más fácilmente son aquellos en los que, en el momento de la tercera inyección, encontramos que ya no tienen fluido. Este tipo de pacientes admiten extensiones mucho más rápidas y mayores, hasta el punto de que hoy por hoy, según los ensayos clínicos de los que disponemos, podemos alcanzar intervalos de 20 y 24 semanas, algo que hasta hace muy poco era impensable.
“En los casos más graves, podemos llegar a necesitar intervalos de cuatro semanas para poder controlar la enfermedad y, a veces, podemos tener respuestas incompletas”
Este tipo de intervalos nos permiten reducir muchísimo esta carga asistencial, mejorar la adherencia y reducir también la sobrecarga en la familia y en los cuidadores. Muchas veces no tenemos conciencia de ello, y son también los hijos y los familiares los que sufren este tipo de enfermedades.
En los pacientes que responden peor, ¿qué intervalos pueden ser necesarios? En los casos más graves, en los que responden peor, estamos hablando de cuatro semanas. Podemos llegar a necesitar intervalos de cuatro semanas para poder controlar la enfermedad y, a veces, incluso con cuatro semanas podemos tener respuestas incompletas. Cada vez son menos estos pacientes porque, afortunadamente, las nuevas moléculas nos permiten ser mucho más efectivos, pero seguimos teniendo pacientes que son respondedores insuficientes o incluso no respondedores.
¿Cuáles son hoy las principales necesidades no cubiertas en el tratamiento de la DMAE y el EMD? ¿Qué avances cree que podrían tener mayor impacto en los próximos años?
La principal necesidad no cubierta son esos pacientes que no acaban de responder o que son respondedores insuficientes. Es importante investigar en vías de acción alternativas que nos permitan tener mejores resultados. Tenemos también, sobre todo en DMAE, dos problemas que no somos capaces de solucionar. Uno es la fibrosis, que es lo que lleva a que esta forma neovascular de la enfermedad acabe haciendo perder la visión central del paciente de forma irrecuperable.
El otro es la atrofia geográfica. Para la atrofia geográfica empezamos a tener algunas moléculas. Lo que pasa es que no han llegado a Europa, no han sido aprobadas por la EMA, pero sí se han empezado a dar los primeros pasos en Estados Unidos. También son inyecciones intraoculares y tienen un efecto más discreto de lo que conseguimos, por ejemplo, en la forma neovascular. Llegarán nuevos tratamientos que acabarán ayudándonos.
“Tenemos sobre todo en DMAE, dos problemas que no somos capaces de solucionar: uno es la fibrosis y el otro es la atrofia geográfica”
¿Dónde ve aplicaciones útiles de la inteligencia artificial y las herramientas digitales en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes? ¿Qué haría falta para incorporarlas a la práctica clínica?
Algunas ya las tenemos. El diagnóstico por telemedicina de la retinopatía diabética, por ejemplo, es quizá la aplicación que más avanzada está y en la que tenemos algunas herramientas que se pueden utilizar. También existen algunos proyectos para predecir el pronóstico quirúrgico de algunas patologías.
Se está trabajando también, con el apoyo de la inteligencia artificial, en herramientas que liberan tiempo al profesional a la hora de recoger las historias clínicas, como los escribas digitales. Básicamente, la inteligencia artificial nos permite manejar un montón de datos de una manera rápida y muy reproducible. Por ejemplo, va a ser muy útil a la hora de poder leer todos esos datos que tenemos en las OCT. En las OCT son muchos cortes, son unos cubos, algo similar a lo que pueda ser un TAC. Poder medir todos estos cubos y tener una cuantificación exacta del fluido, por ejemplo, nos va a resultar muy útil para valorar la respuesta de los pacientes.
¿Qué es necesario para poder utilizarla? Creo que hace falta un marco regulatorio. Hace falta establecer bien dónde están las responsabilidades. Hace falta validar estas herramientas en vida real, no solamente en los ensayos o en los estudios. Creo que hay que tener accesibilidad a ellas, es decir, el sistema público de salud tiene que permitir que los profesionales dispongamos de estas herramientas y podamos trabajar con ellas. Cada vez tenemos más herramientas en local que no exponen los datos de los pacientes, y creo que es urgente que podamos tener todo este tipo de innovaciones para hacer mejor nuestro trabajo.
