Artículo cedido por la revista Perio Clínica de SEPA.
La proteína morfogenética ósea humana recombinante tipo 2 (rhBMP-2) ha demostrado un gran potencial osteoinductivo en los procedimientos de aumento de cresta. Sin embargo, las preocupaciones relativas a las complicaciones posoperatorias, la inestabilidad del sistema portador usado y la relación coste-eficacia han limitado su uso clínico generalizado. Evidencia experimental reciente sugiere que dosis más bajas de rhBMP-2 y estrategias de aplicación dirigidas al periostio podrían mejorar la eficacia regenerativa minimizando al mismo tiempo las reacciones adversas. El objetivo de este artículo de perspectiva clínica es presentar estrategias emergentes para la aplicación de rhBMP-2 en el aumento de cresta al margen de los protocolos convencionales.
En concreto, se presentan tres casos clínicos que ilustran el uso de una microdosis de rhBMP-2 en defectos de cresta horizontales y verticales complejos. Se observó una regeneración ósea favorable y unas condiciones periimplantarias estables a largo plazo en todos los casos. Estos enfoques pueden representar alternativas prácticas y basadas en criterios biológicos para mejorar los resultados del aumento de cresta en situaciones clínicas complicadas.
Antecedentes
La regeneración ósea guiada(GBR, guided bone regeneration) permite conseguir un aumento de cresta predecible, pero su eficacia disminuye en defectos amplios sin efecto de contención que carecen de una vascularización adecuada y de migración de células osteogénicas. Para abordar este problema, se utiliza la rhBMP-2 para reclutar células madre mesenquimales y estimular la osteogénesis. Administrada a través de una esponja de colágeno reabsorbible (ACS, absorbable collagen sponge), la rhBMP-2 potencia la neoformación ósea, la maduración tisular y el contacto entre el injerto y el hueso, lo que, en última instancia, mejora el potencial regenerativo.
Los protocolos actuales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, Food and Drug Administration) utilizan dosis elevadas (1-10 mg), establecidas originalmente para el aumento mediante elevación del seno maxilar. Sin embargo, estas concentraciones tan elevadas suelen provocar efectos adversos, como hinchazón posoperatoria grave, hematomas y formación ósea ectópica. Por lo tanto, estudios recientes hacen hincapié en la reducción de la dosis necesaria. Urban y cols. introdujeron la «técnica de la lasaña», demostrando que la rhBMP-2 en microdosis, colocada adyacente al periostio bajo una membrana perforada reforzada con titanio, maximizaba el volumen óseo vertical y la vascularización. De manera similar, Chao y cols. describieron una regeneración ósea periimplantaria sustancial utilizando tan solo entre 5 y 50 μg de rhBMP-2, lo que indica que se puede lograr la regeneración ósea con dosis más bajas de rhBMP-2.
Estos hallazgos concuerdan con el creciente reconocimiento del periostio, un reservorio altamente vascularizado de células progenitoras mesenquimales, células precursoras osteogénicas y componentes angiogénicos, como una diana biológica crucial. La formación ósea continua observada a través de la membrana perforada confirma que la permeabilidad de la membrana facilita la interacción esencial entre la rhBMP-2 y los tejidos derivados del periostio, lo que demuestra que la diana regenerativa se extiende más allá de la superficie ósea original. Por lo tanto, es necesario reconsiderar el concepto actual de la aplicación de la rhBMP-2.
En comparación con los informes publicados anteriormente, los presentes casos ilustran la traslación clínica de dos principios basados en la biología para la aplicación de la rhBMP-2 en el aumento de la cresta alveolar: i) utilizar microdosis de rhBMP-2 para proporcionar una osteoinducción suficiente al tiempo que se minimizan las complicaciones relacionadas con la dosis, y ii) dirigirlas intencionadamente a los tejidos derivados del periostio para maximizar el potencial regenerativo. Los siguientes casos clínicos que ilustran este nuevo enfoque se presentan en estricta conformidad con las directrices CARE para garantizar una comunicación clínica transparente y exhaustiva.
Se presentan tres casos clínicos que ilustran el uso de una microdosis de rhBMP-2 en defectos de cresta horizontales y verticales complejos
Descripción de los casos
Caso 1: rhBMP-2 en un injerto óseo
Un paciente varón sano de 68 años acudió con movilidad severa e hinchazón persistente en el maxilar posterior izquierdo, asociadas a una periimplantitis avanzada y a una destrucción periodontal que afectaba a 2.3i, 2.4i, 2.6 y 2.8. Se extrajeron los implantes y los dientes afectados, lo que produjo un defecto combinado grave, tanto vertical como horizontal, en la cresta alveolar, correspondiente a un defecto de clase 5. Por lo tanto, se planificó un aumento por fases de la cresta alveolar, tanto vertical como horizontal, utilizando rhBMP-2, seguido de la colocación de implantes.
Caso 2: rhBMP-2 en membrana de colágeno
Un paciente varón de 61 años, en buen estado de salud, acudió a consulta con una fractura del implante en la posición 4.6i, por lo que se indicó la explantación del mismo.
Caso 3: rhBMP-2 en matrices de colágeno
Una paciente de 46 años, sin problemas de salud generales, se sometió a la extracción del primer molar mandibular izquierdo (3.6) debido a una fractura radicular y patología periapical grave. Cuatro meses después de la cicatrización espontánea, se observó una deficiencia de la cresta vestibular en la zona edéntula. Por lo tanto, se planificó la colocación de un implante con aumento simultáneo de tejidos duros y blandos.
Discusión
Según el consenso sobre la mejor evidencia de la AAP de 2022, el uso complementario de productos biológicos, incluida la rhBMP-2, durante el aumento de la cresta alveolar puede mejorar la cicatrización de los tejidos blandos y la neoformación ósea, especialmente en situaciones clínicamente comprometidas, como en fumadores, pacientes diabéticos, pacientes de edad avanzada, defectos verticales de gran tamaño, defectos complejos sin efecto de contención y zonas con fracasos de tratamientos regenerativos previos.
En los presentes casos, se logró una regeneración ósea satisfactoria mediante la aplicación de microdosis de rhBMP-2/ACS en defectos horizontales y verticales extensos en los que se consideraba que tanto la capacidad de regeneración sistémica como la local estaban comprometidas. Cabe destacar que la rhBMP-2 se colocó intencionadamente hacia el compartimento perióstico, en lugar de limitarse únicamente a la superficie de hueso nativo.
Jung y cols. investigaron el uso de dosis bajas de rhBMP-2 para el aumento horizontal de cresta mediante materiales de sustitución ósea xenogénicos impregnados con una media de 0,18 mg de rhBMP-2 y, posteriormente, publicaron una serie de estudios clínicos a largo plazo con un periodo de observación de 17 años. A los 6 meses, el tejido neoformado ocupaba el 96% del área aumentada en el grupo experimental, frente al 91% en el grupo control, mientras que la formación de hueso nuevo representaba el 37% y el 30%, respectivamente.
Además, la rhBMP-2 aumentó el contacto entre el hueso recién formado y las partículas del injerto, lo que sugiere una mineralización temprana acelerada durante la GBR. Es importante destacar que el seguimiento de 17 años demostró niveles óseos marginales estables, con una pérdida ósea de aproximadamente 1 mm en ambos grupos, lo que indica la estabilidad a largo plazo de los tejidos aumentados. Estos hallazgos concuerdan con datos preclínicos previos que demostraban que la BMP-2 impregnada en DBBM colagenado inducía una osteogénesis sustancial en la elevación de seno maxilar en perros, incluso usando aproximadamente el 1% de las dosis actualmente aprobadas por la FDA.
Se observó una regeneración ósea favorable y unas condiciones periimplantarias estables a largo plazo en todos los casos
La eficacia regenerativa de la rhBMP-2 también se ve fuertemente influenciada por las características del sistema portador. Aunque la esponja de colágeno (ACS) sigue siendo uno de los vehículos más utilizados, su limitada estabilidad mecánica y su escasa capacidad para mantener el espacio pueden reducir su eficacia en defectos grandes sin efecto de contención.
Por lo tanto, se ha recomendado el uso de dispositivos de soporte rígidos, como mallas de titanio o membranas de PTFE, para proteger la ACS y mantener el espacio regenerativo. En el presente informe, se llevó a cabo una reconstrucción hemimaxilar extensa (caso 1) utilizando una membrana de d-PTFE para estabilizar el complejo rhBMP-2/ACS, mientras que también se observaron resultados satisfactorios en defectos localizados de un solo diente sin dispositivos protectores rígidos (casos 2 y 3).
Interesantemente, en el caso 3, la rhBMP-2 se administró utilizando una matriz de colágeno volumétricamente estable (VCMX) sin partículas adicionales de injerto óseo. Este hallazgo sugiere que la VCMX podría funcionar como un vehículo clínicamente prometedor para la administración de rhBMP-2. A diferencia de la ACS, la VCMX tiene una arquitectura de colágeno densamente reticulado que podría proporcionar una mayor estabilidad estructural y una retención prolongada del factor de crecimiento. Investigaciones in vitro recientes demostraron que la VCMX presentaba un perfil de liberación de rhBMP-2 más sostenido que la ACS. Además, en un modelo de seno de conejo, la VCMX mantuvo la configuración injertada bajo presión respiratoria fisiológica, al tiempo que conservaba el efecto osteogénico de la rhBMP-2.
Se han desarrollado diversos dispositivos portadores de rhBMP-2 mediante ingeniería tisular para superar las limitaciones de la ACS. Sin embargo, la traslación de estos biomateriales experimentales más allá de la fase preclínica sigue siendo un reto debido a las barreras normativas, éticas y de fabricación. En este contexto, los enfoques clínicamente aplicables, como la «técnica de la lasaña» y la administración de BMP asistida por VCMX, pueden representar estrategias prácticas que se pueden implementar de manera inmediata en los procedimientos actuales de aumento de la cresta alveolar.
Estos enfoques pueden representar alternativas prácticas y basadas en criterios biológicos para mejorar los resultados del aumento de cresta en situaciones clínicas complicadas
Uno de los principales factores que limitan el uso clínico de la rhBMP-2 ha sido la aparición de complicaciones localizadas, como hinchazón y hematomas posoperatorios, así como las preocupaciones relativas a su relación coste-eficacia. Aunque la dosis óptima de rhBMP-2 depende de la morfología del defecto, el tamaño del mismo y las características del vehículo utilizado, es posible lograr una regeneración ósea clínicamente significativa utilizando dosis sustancialmente más bajas.
Desde una perspectiva clínica, esta estrategia basada en principios biológicos podría potenciar de forma segura la capacidad regenerativa de los defectos comprometidos, minimizando al mismo tiempo los efectos adversos asociados a los protocolos convencionales con dosis elevadas. No obstante, los fundamentos que respaldan la aplicación de rhBMP-2 en dosis bajas y dirigidas al periostio se basan actualmente de forma predominante en evidencia preclínica. Por lo tanto, estos conceptos deberían ser validados mediante estudios controlados aleatorizados bien diseñados y estudios clínicos a largo plazo que evalúen su seguridad, eficacia regenerativa y estabilidad dimensional.
Conclusiones
Más allá de los protocolos de aplicación de la rhBMP-2 actualmente aprobados por la FDA para el aumento de la cresta alveolar, los presentes casos y la evidencia experimental reciente sugieren estrategias alternativas basadas en la biología, con el objetivo de minimizar las complicaciones y maximizar la eficacia regenerativa. En concreto, el uso de microdosis de rhBMP-2 (<1 mg; aproximadamente entre el 10% y el 50% de las dosis actualmente aprobadas) y la aplicación dirigida al periostio pueden representar enfoques clínicos prometedores para mejorar la regeneración ósea en defectos de cresta complejos.
Relevancia clínica
En situaciones clínicas que requieran una capacidad regenerativa superior a la que se puede lograr únicamente con la GBR convencional, el uso complementario de microdosis de rhBMP-2/ACS puede constituir una estrategia útil para mejorar tanto la cantidad como la velocidad de la regeneración ósea durante los procedimientos de aumento de la cresta alveolar. No obstante, se necesitan estudios controlados aleatorizados bien diseñados y evidencia clínica a largo plazo para validar la predictibilidad, seguridad y estabilidad de estos abordajes.
Artículo cedido por la revista Perio Clínica de SEPA. Puede consultar el artículo completo en el siguiente enlace. También puede consultar otros artículos de su interés aquí.
