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Carlos Peña: el modelo clásico de atención a agudos es cada día más ineficaz

Carlos Peña es el Director de Enfermería del Área de Salud IX del Servicio Murciano de Salud, Vocal del Comité Científico de la Fundación Economía y Salud y responsable de la línea estratégica Potenciar la atención Domiciliaria Multidisciplinar del libro 100 medidas que mejoran el sector de la salud. Ha atendido a iSanidad. Lo mejor de la Sanidad para explicar la importancia de este área en el futuro próximo de un Sistema Nacional de Salud que necesita cambios y medidas que le ayuden a su mejora y sostenibilidad.

¿Más hospitales o más atención domiciliaria?
Para responder a esta pregunta tenemos que cambiar nuestra perspectiva para lograr situarnos en un contexto que evoluciona con una velocidad realmente asombrosa, en la que los espectadores, nosotros mismos, nos encontramos en la misma línea disruptiva o de cambio, siendo esto un hándicap negativo en cuanto a saber dimensionar adecuadamente la magnitud o complejidad del reto. El cambio se está produciendo en este mismo momento, lo cual ya de por sí es intrínsecamente una barrera en cuanto poder identificar el impacto en nuestra organización y la importancia de reorientarnos.

Como se refleja en el capítulo “Potenciar la Atención Domiciliaria Multidisciplinar” ya estamos en plena transformación demográfica. En 2020 tendremos un 19% de población con más de 65 años y para 2050 las previsiones actuales se sitúan en torno a que podemos llegar al 30% (INE, 2014). Y no solamente hablamos de edad, sino que el impacto de este envejecimiento vendrá acompañado de un gran aumento de las patologías crónicas, las cuales serán las protagonistas absolutas en cuanto al gasto sanitario (83%), las prescripciones farmacéuticas (91%) y de las visitas domiciliarias de enfermería (98%).

El cambio ya está pasando y las distancias, respecto al modelo clásico de atención a agudos, cada año que pasa nos vuelven más ineficaces. Trasladar la atención desde el hospital hacia una perspectiva que tenga en cuenta la visión integral del ciudadano, en su medio habitual, va a ser el principal reto al que nos vamos a enfrentar en los próximos años. Dimensionar la respuesta al nivel de necesidad del paciente es más costo-efectivo y además más seguro en cuanto a efectos adversos y la sobreactuación terapéutica. “El mejor profesional-mejor recurso” en función del nivel de complejidad ya está presente en numerosos modelos de atención actuales. Esto ya podemos observarlo en modelos como la “Pirámide de Kaiser Permanente” en la que, teniendo en cuenta un modelo de población estratificado respecto a su complejidad, el 70-80% de la población crónica puede ser atendida mediante estrategias de soporte a la autogestión (autocuidados), un 15% necesitaría una combinación de estos mismos y el apoyo de cuidados profesionales (visita domiciliaria o atención telefónica proactiva por ejemplo), y solamente un 5% precisaría de estrategias de cuidado avanzado como la gestión del caso.

En este sentido la atención domiciliaria es una de las estrategias que ya fueron identificadas durante el I Foro Internacional de Economía y Salud, apareciendo en la parrilla de las TOP 12 dentro de las “100 Perspectivas para mejorar el sector Salud”. Ya existen
Sin embargo, la implementación actual es extremadamente desigual entre las CCAA siendo todavía muy bajo. Entre un 4,2% habitualmente y un 9,4% ocasionalmente (Encuesta Nacional de Salud, 2014) pese a estar definido como una de las estrategias de abordaje a la cronicidad definidas ya en el 2012 por el Ministerio de Sanidad.

¿El domicilio garantiza la comodidad del paciente?, ¿y de la familia?
Tenemos que tener en cuenta que el domicilio es el medio habitual de nuestros ciudadanos. Es un ambiente que garantiza su independencia, que evita el desarraigo y en el que los individuos se encuentran seguros. Además, desde una perspectiva biopsicosocial, y no puramente biomédica, es un ambiente excelente puesto que el individuo se encuentra centrado en su medio, donde han transcurrido gran parte de sus experiencias vitales, donde se encuentra cómodo y en un ambiente de confianza, no despersonalizado y paternalista, como es el caso de los hospitales, donde la autonomía, en cuanto a la toma de decisiones, en general encuentra más barreras.

Hoy en día existen multitud de herramientas muy novedosas, como la telemedicina, redes sociales, portales de paciente… con las que empoderar a los ciudadanos, tenerlos informados y capacitados para mejorar su autogestión y lograr que pasen el mayor tiempo posible en su medio.

Como profesionales de la salud, no podemos obviar que el domicilio es otra dimensión más que precisa valoración por parte de los profesionales sanitarios de tal manera que se tengan en cuenta variables como la composición del núcleo familiar con o sin presencia de cuidador principal, los recursos personales y del entorno o la necesidad de recursos sociosanitarios entre muchos otros. La atención domiciliaria y el empoderamiento de los pacientes/cuidadores no se pueden entender separados puesto que el éxito de la primera no se entiende si una inversión profunda en la segunda.

¿Qué hay que cambiar en AP para potenciar la Atención domiciliaria?
El grupo de expertos identificó una serie de medidas, con un consenso bastante elevado, respecto al cambio o transformación que la Atención Primaria necesita para adaptarse a estos nuevos retos.

En el documento se identifican muchas medidas de éxito con el objetivo básico de reorientar los recursos hacia las estructuras que precisan un gran desarrollo para atender a esta nueva situación, a la que el Sistema Nacional de Salud se enfrenta, desinvirtiendo básicamente en las que no aportan valor. Se habló por ejemplo de medidas muy concretas como pueden ser establecer una cartera de servicios común con un mismo mapa geográfico, social y sanitario idéntico, de tal manera que se eviten duplicidades e ineficiencias. Potenciar la atención primaria como agente que debe liderar el proceso integrando en ella todos los recursos necesarios para conseguir afrontar los nuevos retos. Potenciar la enfermería como figura estratégica en este nuevo cambio de paradigma asistencial (el 90% de la atención domiciliaria la realiza enfermería), así como establecer y potenciar la enfermera de práctica avanzada en gestión de casos para dar respuesta a los retos de los pacientes altamente complejos. También se tuvo en cuenta la necesidad de establecer cambios organizativos y normativos profundos en la consulta de atención primaria, flexibilizando el modelo actual de agendas y con programas que potencien la promoción y prevención como estrategias básicas centradas en invertir en salud en nuestros ciudadanos, evitando la enfermedad o bien garantizando una adecuada autogestión de la misma.

Médicos, Enfermeras, trabajadores sociales o farmacéuticos comunitarios rodeando al paciente acompañándole en su proceso de salud y/o enfermedad, y no a la inversa. Atención centrada en la persona.

¿Aumenta o disminuye el coste para el sistema con la atención domiciliaria multidisciplinar?, ¿y para el paciente?
La cama hospitalaria de agudos es uno de los recursos más caros en el sistema sanitario mientras ya existen experiencias en otros países donde se ha logrado disminuir un 25% los costes mediante modelos aplicados de atención domiciliaria (Buurtzorg de los Paises Bajos) o llevando los servicios de Atención Médica Primaria al Hogar (HBPC USA) donde también se ha conseguido rebajar otro 24% los costes del cuidado integral.

Existen muchas experiencias diferentes pero con el mismo objetivo, llevar la atención al hogar para acercarnos al ciudadano. Hacerlo en su medio, en su ambiente habitual, y con el mejor recurso en función de su complejidad. Identificar la necesidad de cambio, de una manera adecuada, para reorientar la inversión en recursos de salud y la desinversión en las estructuras o agentes que no aporten valor.

Yo creo sinceramente en la necesidad de potenciar la atención domiciliaria multidisciplinar y además estoy convencido de que este pensamiento está totalmente alineado con estrategias de tanto calado como el Choosing Wisely o la reciente estrategia “No Hacer” del Ministerio de Sanidad y con la necesidad de cambiar para no volvernos ineficaces.

Para el ciudadano es muy importante que los recursos sanitarios se inviertan de la mejor manera posible, de una forma que se garantice la sostenibilidad y no el derroche, siempre con acciones orientada hacia el éxito para dar respuesta al futuro de un sistema sanitario que ya se está enfrentando a un gran reto, como es el envejecimiento y la cronicidad. Un uso adecuado de los recursos públicos garantizará la sostenibilidad del sistema sanitario y que seamos lo más eficaces y eficientes posibles respecto a las necesidades de nuestros ciudadanos. Garantiza el futuro.
..Redacción