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La toma de decisiones sobre tratamientos antibióticos basados en la procalcitonina puede ser perjudicial para los pacientes

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..Cristina Cebrián. Bilbao
Los tratamientos antimicrobianos se utilizan para luchar contra las bacterias, deteniendo su crecimiento y evitando que se multipliquen. El problema aparece cuando las bacterias presentan resistencias a estos antimicrobianos, ya que son capaces de sobrevivir y reproducirse ante estas sustancias a las que antes eran sensibles. Se trata de un grave problema sanitario, ya que esta resistencia a los antimicrobianos es una forma natural de evolución de las bacterias. Además, uno de los principales motivos que provoca esta resistencia es el consumo de antibióticos.

En el terreno médico, es importante conocer los biomarcadores disponibles en la actualidad, para decidir qué tratamiento antimicrobiano es el más adecuado y llevar a cabo su monitorización. Los expertos están divididos con respecto a uno de los principales biomarcadores y del que más se han realizado estudios: la prueba de la procalcitonina (PCT).

Aunque la PCT responde ante la presencia de la infección, existen numerosos factores que pueden afectar a esa cifra de procalcitonina y a su comportamiento

Se trata de un biomarcador que puede ayudar a determinar si el paciente padece una infección bacteriana grave en etapa temprana o también si tiene un episodio de sepsis. Sin embargo, aunque la PCT responde ante la presencia de la infección, existen numerosos factores que pueden afectar a esa cifra de procalcitonina y a su comportamiento. Por lo tanto, ¿vale la pena medir la PCT? Para responder a esta pregunta, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (SEIMC) organizó el debate ‘Biomarcadores para decidir el tratamiento antimicrobiano’, en el marco de su XXII Congreso Nacional, moderado por los doctores José María Aguado, infectólogo del Hospital 12 de Octubre de Madrid y José Luis del Pozo, especialista del Área de Enfermedades infecciosas y Microbiología de la Clínica Universidad de Navarra. En el debate sobre esta cuestión participaron la doctora Paula Ramírez, especialista en la UCI del Hospital la Fe de Valencia y José Molina, del servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Dr. Molina: “El criterio clínico es el que debe prevalecer ya que el uso de biomarcadores, en este caso la PCT, modifica significativamente los tratamientos antibióticos”

Criterio clínico vs biomarcadores
Aunque existen discrepancias de criterio clínico, ambos expertos coincidieron en la idea de que “la toma de decisiones sobre el tratamiento antibiótico basándonos exclusivamente en el dato de la PCT puede ser perjudicial para los pacientes”.

Según el Dr. Molina, el criterio clínico es el que debe prevalecer ya que el uso de biomarcadores, en este caso la PCT, “modifica significativamente los tratamientos antibióticos”. De hecho, los resultados de un estudio realizado en Dinamarca señalan que un 65% de los pacientes ingresados por infección en la UCI recibieron tres antibióticos o más como tratamiento. “Tuvo un impacto enorme sobre el efecto de los antibióticos que se estaban utilizando y además se observó un efecto pernicioso para los pacientes porque en el grupo experimental del estudio los pacientes estuvieron más tiempo hiperventilados, ingresados en la UCI y todo esto es atribuible a los efectos secundarios de los medicamentos que recibieron así como a las infecciones multirresistentes que no se podían demostrar por el diseño del ensayo”, aclara el Dr. Molina.

Acertar en el tratamiento
Por su parte, la Dra. Ramírez destacó el peligro de utilizar de forma excesiva los antibióticos en las Unidades de Cuidados Intensivos, por ello señala que “es absolutamente imprescindible acertar en el tratamiento antibiótico, porque sino la probabilidad de que fallezcan es más elevada. No sólo tenemos que ser certeros sino también muy rápidos, ya que a medida que va pasando el tiempo la probabilidad de que el paciente sobreviva al evento séptico o infeccioso es menor”. Esa presión hace que los profesionales caigan en un uso excesivo de antibióticos y cuando se analiza se ve que “quizá no era tan necesario o era incluso abusivo, tanto porque no existía esa infección o porque prolongamos más allá de lo necesario ese tratamiento antibiótico”, aclara la especialista.

Dra. Ramírez: “Se puede decir sí a la PCT pero siempre bajo la interpretación del médico asistencial y teniendo en cuenta todos los factores que se van a incluir en esa cifra de PCT, tanto para el diagnóstico como para la desescalada. Se trata de una herramienta más en el manejo del paciente con infección”

En la práctica clínica asistencial es muy habitual que los profesionales realicen pruebas diagnósticas “antes de pensar si debemos hacer esa prueba diagnóstica y si nos va a aportar un cambio, pretendiendo que los resultados nos guíen en el tratamiento”, comenta la Dra. Ramírez. Esto hace que muchas veces este tipo de pacientes se sitúen en un nivel muy bajo de prevalencia en el proceso. Los contrarios al uso de este biomarcador señalan que los médicos no cumplen con el algoritmo de procalcitonina. Por tanto, de las veces que el médico asistencial debería haber retirado el tratamiento antibiótico no lo retira, y entonces se preguntan de qué sirve realizar la prueba de la PCT.

La doctora del Hospital La Fe de Valencia apuesta por ir más allá de la sintomatología clásica, sin abandonarla en ningún caso. Pero sí dejar de mirar sólo la temperatura, el nivel de leucocitos o la cifra de tensión, para añadir la prueba de procalcitonina y lograr así más información “sobre esa marabunta inflamatoria subyacente del paciente”. La Dra. Ramírez apunta a que “el futuro sea reconocer absolutamente el comportamiento de todas esas moléculas participantes en la respuesta inflamatoria”, aunque cree que esto de momento es algo que está muy lejos. Por último, se reafirma en la idea de decir sí a la PCT, “pero siempre bajo la interpretación del médico asistencial y teniendo en cuenta todos los factores que se van a incluir en esa cifra de PCT, tanto para el diagnóstico como para la desescalada. Por tanto, se trata de una herramienta más en el manejo del paciente con infección”, concluye la especialista.

Ensayos clínicos en duda
Sin embargo, para el Dr. Molina existen dudas en cuanto al papel practico de la implantación de estos biomarcadores para iniciar el tratamiento antibiótico. Según diversos estudios que han validado la precisión diagnóstica de la PCT, algo que llama la atención es su heterogeneidad, ya que “se han descrito sensibilidades que van desde un 40% hasta un 97% y especificidades que van del 50% al 100%. Por lo tanto esta heterogeneidad nos debe poner en alerta sobre la solidez de los datos que sustentan esta precisión diagnóstica”, reflexiona el doctor.

Según están diseñados los estudios, el Dr. Molina considera que el valor diagnóstico de la PCT está “sobreestimado”, ya que “la realidad es que la PCT no la vamos a pedir en pacientes que sabemos ya que tienen una infección, sino en pacientes con los que tenemos dudas”, aclara. Es en este subgrupo de pacientes donde la prevalencia de infecciones es mucho más baja, en el que el rendimiento de la prueba va a ser peor, como ocurre en pacientes con neumonía comunitaria.

Dr. Molina: “Una PCT mal utilizada puede llevar a un mal uso de los antibióticos cuando lo trasladamos a la práctica real. Por tanto, después de 20 años de uso, este biomarcador sigue sin salir bien parado y hay otras estrategias que pueden resultar más eficaces”

El experto del Hospital Virgen del Rocío explica basándose en resultados de ensayos clínicos que “la PCT ha demostrado beneficios frente a grupos controles que realmente han recibido un tratamiento inadecuado. Uno se plantea si es ético diseñar un ensayo clínico donde no se asegura que los pacientes reciban el mejor tratamiento posible sino cualquier tratamiento sin ningún tipo de intervención por parte de los que promueven el ensayo”.

La finalidad de estas pruebas diagnósticas es lograr unos resultados en salud y ponderarlos con el coste de otras medidas potenciales. Para el Dr. Molina, la PCT no aporta nada nuevo, de hecho señala que “no ha demostrado que reduzca la mortalidad de los pacientes ni se ha acortado la duración de los tratamientos. Su eficiencia está en tela de juicio y una PCT mal utilizada puede llevar a un mal uso de los antibióticos cuando lo trasladamos a la práctica real. Por tanto, después de 20 años de uso, este biomarcador sigue sin salir bien parado y hay otras estrategias que pueden resultar más eficaces”, concluye.