..Elena Santa María.
..Cristina Cebrián. (Fotografía y vídeo)
Cada vez más pacientes con diabetes pueden optar a un tratamiento con bomba de insulina, un dispositivo electrónico que a través de una infusión continua de insulina (ISCI), reemplaza la necesidad de múltiples inyecciones mediante el suministro de dosis precisas. María García de Pablo, Iberia Sr. Business manager de Diabetes de Medtronic, nos ha contado en iSanidad las ventajas de este dispositivo.
En los últimos años han surgido diferentes tratamientos para el control de la diabetes, ¿qué perfil de pacientes pueden beneficiarse de la bomba de insulina?De manera teórica cualquier paciente con diabetes que sea insulinodependiente se podría beneficiar de las bombas de insulina. Lo que pasa es que en realidad existen unas indicaciones, que son las indicaciones preferenciales, que son para aquellos pacientes que tienen algún reto en el manejo de su diabetes. Esto quiere decir que en general son pacientes que, o bien tienen una alta variabilidad glucémica, es decir, excursiones en el control de su glucemia; pacientes con mal control metabólico en general; pacientes gestantes que teniendo unos objetivos de control metabólico más altos, les ayudan a alcanzar esos objetivos y a prevenir posibles complicaciones en los fetos. Por último también los pacientes que tienen un alto número de hipoglucemias o hipoglucemias de moderadas a severas, esas son las indicaciones preferenciales para el uso de la bomba de insulina.
Las bombas de insulina están indicadas para aquellos pacientes que tienen algún reto en el manejo de su diabetes
¿Tanto los tipo 1 como los tipo 2 lo podrían utilizar?
Por poder lo podrían utilizar, pero estas indicaciones son exclusivas para tipo 1, que son donde está financia la terapia con bomba. Hay otros países en los que también en la tipo 2 se utilizan ciertos tipos de bombas, en tipo 2 que son insulinodependientes. No quiere decir que la bomba no sirva para estos pacientes sino que estas son las indicaciones que están financiadas y que se están utilizando a día de hoy.
¿Qué ventajas presenta para los pacientes?
Fundamentalmente es el manejo de estos retos de la gestión de su diabetes. Es decir, evitan esas excursiones, esa variabilidad glucémica, ayudan a un mayor control metabólico, reducen de una manera muy significativa el número de hipoglucemias y también la severidad de las mismas. Esos retos para los que están indicadas ayudan a mitigarlos o a reducirlos.
En el caso de las hipoglucemias, ¿tienen estadísticas de cuánto se pueden reducir?
Hay distintos estudios, de hecho hay varios españoles, tanto en adultos como en pediatría, que son estudios que no solo se centran en la indicación de hipoglucemia, pero te puedo dar datos de los subgrupos en los que la indicación de la bomba es por hipoglucemia. En uno de 2016 del Hospital Clínic de Barcelona, estamos viendo reducciones superiores al 90% de hipoglucemias severas. En pediátricos tenemos un estudio nacional del hospital Ramón y Cajal, también de hace un par de años, donde se ven reducciones por encima del 65%. Esa diferencia no es que esté muy justificada a día de hoy, más bien es porque este estudio no tenía tantos pacientes pediátricos con indicación por hipoglucemia y habría que ver en un número mayor cómo acaba ese número, pero en cualquier caso los números son muy altos. Te puedes casi casi olvidar de los problemas de la hipoglucemia con la bomba.
En un estudio de 2016 del Hospital Clínic de Barcelona, estamos viendo reducciones superiores al 90% de hipoglucemias severas
¿Qué complicaciones presentan y cómo pueden resolverse?
Con respecto a las complicaciones la mayor parte de ellas, según lo que vemos están relacionadas con el aprendizaje en el uso. Son aparatos que todavía no son algo que te pones y te olvidas. Todavía tienen una cierta curva de experiencia a la hora de saber utilizarlos: pincharse el catéter, a la hora de purgar el reservorio, a la hora de programar. Hay cierta técnica que los pacientes tienen que aprender, a veces se pinchan el catéter y no lo hacen bien y entonces les puede salir un hematoma, o a lo mejor tienen que cambiarlo porque se ha estropeado porque no ha ido bien, a veces los adhesivos que sujetan el catéter pueden dar una cierta reacción alérgica y hay que ver cómo sustituir ese adhesivo. Hay algunas complicaciones, pero en general son complicaciones relacionadas con el aprendizaje en el uso de los materiales. Una parte muy importante de cómo trabajamos con los pacientes y con los profesionales sanitarios es con muchísima educación. Hay una parte muy importante de educación a los pacientes cuando empiezan a utilizar una tecnología de este tipo, y normalmente es tanto desde hospital a través de educadores, como desde las casas comerciales, como nosotros, tratamos con ellos, les damos toda la información que necesitan, sesiones, etc. para mitigar en la medida de los posible estos efectos.
La mayor parte de las complicaciones que surgen están relacionadas con el aprendizaje en el uso
¿Qué resultado de coste efectividad han demostrado estas bombas de insulina?
Se hizo un estudio hace tres años en el que se analizaron distintos estudios de coste efectividad y distintas bases de datos a nivel internacional, participaron 11 estudios de unos ocho países, y en todos ellos el resultado, cuando se comparaba la bomba de insulina frente a múltiples dosis, que es la alternativa más habitual, demostró que es coste efectivo. En el caso español salía que el ratio coste efectividad estaba por debajo de los 30.000 euros por año de vida ajustado por calidad de vida. En ninguno salió que no fuera una terapia coste efectiva. En todos salió positivo el resultado.
¿Qué beneficio presenta una monitorización continua de estos pacientes?
Tradicionalmente ha existido un parámetro que ha sido considerado durante los últimos treinta años como el parámetro clave a la hora de evaluar la progresión y el manejo de cómo estaba evolucionando un paciente con diabetes, que es la hemoglobina glicosilada. En realidad ese parámetro, que nos ha servido durante treinta años y que se sigue utilizando a día de hoy, es una media de la glucosa de los dos o tres últimos meses. Tiene valor y además tiene múltiple evidencia clínica que habla del valor de ese parámetro. Pero una media de los últimos tres meses oculta mucha información dentro: si hay excursiones importantes, si hay hipoglucemia, si hay episodios de hipo o de hiperglucemia…te pierdes muchas cosas.
La monitorización continua al final lo que te permite es saber en cada momento cuál es el estado de glucosa en sangre del paciente
Con lo cual, la monitorización continua al final lo que te permite es saber en cada momento cuál es el estado de glucosa en sangre del paciente. Y eso te permite muchas cosas: te da la información para entender realmente cuál es el estado de ese paciente y las necesidades y los retos a los que se enfrenta en la gestión de su diabetes, pero también te permite, cuando lo sincronizas o lo integras con una bomba, que el tratamiento que recibe ese paciente sea exactamente lo que necesita en ese momento.
Creas una especie de sistema integrado, una especie de páncreas artificial y de la versión más rudimentaria, en la que estás mirando qué necesidades tiene el paciente y estás respondiendo de manera inmediata con la dosis exacta que necesita. Es más, incluso consigues que si un paciente está evolucionando y su glucosa en sangre se está reduciendo de una manera rápida, dejar de infundir insulina y evitar que entre en hipoglucemia. Consigues esas dos cosas, la información de saber realmente cómo está el paciente, qué dificultades tiene y qué retos tiene para el profesional poder tomar decisiones; y consigues a la vez proporcionar el tratamiento más adecuado para ese paciente en cada momento.
¿Cómo afecta este tipo de dispositivos a la relación entre el médico y el paciente?
Por una parte, al final el profesional tiene mucha más información a la hora de seguir una estrategia terapéutica. No solo ve cuál es la media de la glucosa en sangre en los últimos meses sino que ve que además de esta media, está mucho tiempo fuera del rango objetivo, o no está mucho tiempo fuera del rango pero tiene importante número de hipoglucemias. Tiene una capacidad de decidir mucho más fundamentada, lo que facilita el tomar decisiones fundamentadas.
Al final el profesional tiene mucha más información a la hora de seguir una estrategia terapéutica
Por otro lado, hay un punto que no está todavía del todo desarrollado, pero que puede ser muy clave en el cambio de la relación entre los pacientes y los profesionales, que es la parte de la monitorización remota. La mayor parte de estos dispositivos, si no todos, ya tienen capacidades de gestión remota, ya tiene capacidad de enviar la información y que esa información pueda ser revisada en otro sitio. Eso puede facilitar el que en un momento determinado, todavía no podemos decir que sea algo que está implementado a nivel nacional, que se estructure el seguimiento de estas personas de una manera diferente, que se les reduzca el número de visitas, que en personas jóvenes y en niños es muy importante no tener tanta dependencia de acudir al hospital. Va a facilitar que la relación cambie y que se intervenga cuando estos pacientes necesiten realmente guía y contacto, pero que no tengan que estar tan condicionados a las visitas presenciales en un futuro.
