..Juan Pablo Ramírez y Elena Santa María.
..Cristina Cebrián (Fotografías y vídeo).
En el Congreso de la Sociedad Española de Diabetes (SED) Lilly presentó el Estudio Paciente 8.30. Un estudio que ha revisado las historias clínicas de 2.709 pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada. Y ha evaluado la inercia terapéutica a lo largo de 4 años de seguimiento. La Dra. Flora López, coordinadora del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN, y profesional del Centro de Atención Primaria de Martorell ha comentado con iSanidad los pormenores de dicho estudio.
¿Por qué los profesionales médicos tardan 456 días en intensificar por primera vez el tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?
El resultado de este estudio no nos ha sorprendido, porque esto está publicado en diferentes estudios. Tanto en nuestro entorno como en otros países. Probablemente el profesional sanitario espera demasiado tiempo a intensificar tratamientos porque espera que con las medidas higiénico-dietéticas el paciente haga mejor las cosas. Este tiempo en general se va alargando. Por otro lado, a veces el profesional tiene muchas incertidumbres de cara a los tratamientos.
El estudio Paciente 8.30 ha revisado las historias clínicas de 2.709 pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada
Una de las cuestiones que aborda el estudio es el desconocimiento que puede haber sobre las guías de prácticas clínicas. ¿Cuáles pueden ser las razones?
No es que el profesional tenga desconocimiento de las guías de práctica clínica, es que hay muchas guías de práctica clínica. El profesional a veces puede sentirse desconcertado. Hay que pensar que en este momento son muchos los profesionales que tratan la diabetes, porque no solo son endocrinos y médicos de atención primaria, sino que también son internistas, cardiólogos y nefrólogos. Casi cada año cada sociedad científica de estos profesionales publica su guía de actualización. Y en cada país también aparecen guías diferentes.
Con lo cual, el profesional tiene múltiples guías y no siempre coinciden a la hora de fijar objetivos, a la hora de utilizar los fármacos. Esto crea mucha incertidumbre en el profesional. El profesional en estos momentos tiene incertidumbres en los objetivos de control de la persona con diabetes, decimos que la glicada tiene que estar entre 6,5 y 8,5. Y está muy claro qué pacientes están en un extremo y en otro. Pero para un paciente en concreto a veces cuesta un poco fijar el punto en el que le tocaría estar.
Una causa de la inercia terapéutica es que el profesional tiene múltiples guías y no siempre coinciden a la hora de fijar objetivos, a la hora de utilizar los fármacos
También tenemos muchas incertidumbres con el orden en el que introducir los fármacos. A veces está muy claro con los resultados de los nuevos estudios que hay que utilizar unos fármacos en concreto para pacientes con enfermedad cardiovascular y con enfermedad renal. Pero para el resto, que son la mayoría, no queda claro cuál es el orden en el que ir introduciendo los fármacos. Todo esto al profesional le crea mucha incertidumbre y puede ser parte de la causa de la inercia.
Ante este gran volumen de documentos y guías, ¿haría falta una unificación de criterios?
Sí, pero creo que es muy difícil. Es difícil porque cada sociedad quiere su protagonismo. Nos fiamos mucho de las guías de la Asociación americana de diabetes y de la europea. Ahora publican los documentos de consenso de forma conjunta. Los cardiólogos por ejemplo, ya tratan diabéticos, los nefrólogos también. Es muy complicado unificar los criterios de todos.
¿Qué herramientas resultarían necesarias para disminuir esta inercia terapéutica?
Si nos referimos al resultado del estudio 8.30, que eran pacientes que tenían una hemoglobina glicada por encima de 8 con un índice de masa corporal mayor de 30, probablemente debemos concienciar al profesional de que hay fármacos que nos pueden ayudar con estos pacientes en concreto. Sobre todo las nuevas familias de fármacos, que han demostrado seguridad y muchas de ellas tienen beneficios cardiovasculares y renales. Y además reducen peso. Con lo cual, hemos de trabajar que el profesional trate estos pacientes con los nuevos fármacos.
Hemos de trabajar que el profesional trate a los pacientes con los nuevos fármacos para disminuir la inercia terapéutica
¿Qué complicaciones pueden presentar estos pacientes en situación de inercia terapéutica?
Los pacientes que tienen un peor control son los que tienen una peor evolución. Son pacientes con una mortalidad mucho más alta. Y tienen más complicaciones macro y microvasculares. Esto es más llamativo en pacientes más jóvenes, que tienen peor control y mortalidad mucho más alta que los de la misma edad que no son diabéticos o son diabéticos y tienen un buen control.
El estudio pone especial énfasis en las complicaciones cardiovasculares. ¿Cuáles son?
Sabemos que los pacientes con inercia terapéutica, hay un estudio muy llamativo, son pacientes que al diagnóstico se les intensificó el tratamiento y a otros que el primer año no se les intensificó el tratamiento. Cinco años después, a los pacientes que no se les había intensificado el tratamiento desde el inicio, tenían unas complicaciones cardiovasculares mucho más altas. Tenían más enfermedad cardiovascular, un 65%. Más insuficiencia cardiaca, otro 65%. El impacto sobre las complicaciones cardiovasculares es mucho más alto.
El impacto sobre las complicaciones cardiovasculares es mucho más alto en pacientes a los que no se ha intensificado el tratamiento
Tenemos también dos estudios clásicos. El UKPDS, con pacientes a los que se les intensificó el tratamiento desde el principio. A los 20 años las complicaciones macro y micro vasculares eran menores en los pacientes con intensificación que en el resto.
Además, el estudio steno-2, que es un estudio clásico en diabetes que es el tratamiento intensivo desde el inicio, no solo de la glucemia, también de la presión y de los líquidos. Estos pacientes tuvieron muchas menos complicaciones. Y sobre todo, a los 20 años habían ganado 8 años de vida. Los eventos cardiovasculares aparecieron 8 años más tarde. Lo que dicen los autores de este estudio es que por cada año de tratamiento intensivo se ganó un año de vida.
Por cada año de tratamiento intensivo se ganó un año de vida
¿Qué cambios serían necesarios para revertir la inercia terapéutica entre el Sistema Sanitario, profesionales y pacientes?
Cuando hablamos de determinantes de la inercia, son de tres grupos: el paciente, el profesional y los sistemas sanitarios. Para el profesional es muy importante que sea consciente de que tiene que tratar para conseguir objetivos. Tiene que tratar de forma intensiva y a los pacientes más jóvenes, que son los que más se van a beneficiar. Para ponérselo fácil quien tiene mucho que hacer es el sistema sanitario.
Se dice que probablemente la herramienta que más va a reducir la inercia va a ser las alertas en las historias clínicas informatizadas. Para esto los sistemas sanitarios tienen que tener historias clínicas que te vayan avisando de cuando a un paciente lo tienes mal controlado. El sistema también tiene que facilitar herramientas y no penalizar la utilización de los nuevos fármacos que han demostrado evidencia. De alguna manera, se están penalizando desde el punto de vista económico. Pero lo que estamos haciendo al utilizarlos es invertir en salud para el futuro. Los sistemas sanitarios tienen que ser conscientes de esto.
El profesional es muy importante que sea consciente de que tiene que tratar para conseguir objetivos
Desde el punto de vista del paciente, se le ha de explicar desde el principio cuál es la evolución natural de la enfermedad. Que añadir fármacos tiene que ser la norma, porque el control del paciente va a ir empeorando. En ningún momento se tiene que utilizar esto como una herramienta de penalización porque el paciente no hace las cosas bien. Tiene que saber desde que se diagnostica que la evolución de la enfermedad es que el páncreas se va agotando y hemos de utilizar nuevos fármacos. También es verdad que se tiene que hacer de la forma más cómoda posible, para que le cueste menos poder cumplir con las normas.
Existe falta de adherencia en muchos tratamientos, pero la diabetes es un caso paradigmático. ¿Hasta qué punto hay una falta de voluntad o el problema es que no se explican bien las cosas?
La falta de adherencia terapéutica en pacientes crónicos es muy alta. Uno de cada tres pacientes no toma bien sus fármacos. Hemos hecho un trabajo reciente en el que valoramos qué impacto tenía la falta de adherencia y qué impacto tenía la inercia en los pacientes con diabetes. Lo miramos no solo para el control glucémico sino para el control de la presión arterial y de los lípidos. Curiosamente, para el control de la glucemia estaban en cifras similares. Pero para la presión y para el control del colesterol era mucho más alta la inercia que la falta de adherencia de los pacientes.
La falta de adherencia terapéutica en pacientes crónicos es muy alta. Uno de cada tres pacientes no toma bien sus fármacos
¿Cuál es el presente y el futuro de la investigación en diabetes?
El presente lo estamos viendo, es la publicación de todos los estudios de seguridad cardiovascular de las nuevas moléculas, que en este momento han aparecido muchas. Todos ellos han demostrado seguridad, pero muchos están demostrando además beneficios tanto cardiovasculares como renales. Sobre todo también en insuficiencia cardiaca.
En el futuro van a seguir apareciendo los estudios de seguridad cardiovascular de las moléculas que faltan. Y por otro lado, desde el punto de vista profesional creo que faltan estudios que investiguen en calidad de vida de la persona con diabetes. Los objetivos finales del tratamiento de la diabetes tienen que ser mejorar la calidad de vida de la persona con diabetes y evitar complicaciones. En calidad de vida estamos haciendo muy poco. Y es una cosa que nos interesa mucho.
¿Qué pediría para el futuro? Reducir la diabetes, reducir la epidemia de obesidad y sedentarismo, que es lo que nos está llevando a la epidemia de diabetes que hay en estos momentos. Esto va a ir a peor si no se controla antes la obesidad.
