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Dr. Carlos Núñez: “La gran ventaja del robot Da Vinci es su aplicación en cirugías de reconstrucción”

Jefe de la Sección de Cirugía Urológica del Hospital MD Anderson Cancer Center Madrid

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..Cristina Cebrián.
Uno de los últimos modelos del robot Da Vinci, el Xi, permitió realizar la primera linfadenectomía inguinal por vía robótica en España. Esta intervención suele realizarse por cirugía abierta. Algo que implica complicaciones con las heridas y un mayor tiempo de recuperación para el paciente. El jefe de la Sección de Cirugía Urológica del Hospital MD Anderson Cancer Center Madrid, el Dr. Carlos Núñez, comenta para iSanidad las ventajas de este sistema robótico frente a cirugías convencionales en el ámbito de la urología.

¿Cuál es el contexto actual del cáncer de próstata en España?
Es una enfermedad que sigue siendo muy prevalente, con una incidencia muy importante. Además, tiene una gran importancia con respecto a la mortalidad. De hecho, más de 5.500 españoles mueren cada año por cáncer de próstata. Es verdad que estamos teniendo avances muy importantes en la supervivencia, pero sobre todo, esto se basa en un diagnóstico precoz. Con esto, la evolución y pronóstico de la enfermedad es muchísimo mejor. Por ello, soy partidario de realizar un diagnóstico lo más precoz posible.

El abordaje por vía endoscópica con el robot Da Vinci evita la incisión inguinal

Recientemente se ha realizado la primera linfadenectomía inguinal por vía robótica en España, gracias al último modelo de robot Da Vinci Xi. ¿En qué consistió esta operación?
Se trataba de un paciente con cáncer de pene en estadio II y estaba indicado hacer una linfadenectomía profiláctica. Había pequeños ganglios, no muy sospechosos, pero que había que quitar. Esto normalmente se hace mediante una incisión en cada una de las ingles. Primero se quitan los ganglios y después, como quedan expuestos los vasos femorales, cogemos el músculo sartorio y lo transponemos para cubrir los vasos femorales y después se sutura.

robot-da-vinciEsa transposición del músculo sartorio se hace porque damos por hecho que la mayoría de estas heridas se van a abrir. Es una zona que, al quitar los ganglios, toda la linfa que viene de las piernas se acumula y tiene mucha tensión. Además, esas heridas son muy mórbidas y fácilmente los pacientes pueden permanecer más de un mes con las heridas abiertas. Así como con la exposición de los vasos, por eso tenemos que hacer la transposición.

Por otro lado, el abordaje por vía endoscópica con el robot Da Vinci evita esa incisión inguinal. Así, la sustituye por cuatro pequeñas incisiones que se corresponden con los trócares del Da Vinci. Realmente la evolución del enfermo es muchísimo mejor que con la cirugía clásica.

El robot Da Vinci nos permite realizar todas las cirugías que hacíamos mediante cirugía laparoscópica y algunas más

¿Cuáles fueron los principales problemas de esta intervención por cirugía abierta?
El principal son las heridas porque son muy limitantes. Son heridas que manchan muchísimo y que pueden tardar incluso meses en cerrarse adecuadamente. Este es un problema de las linfadenectomías inguinales amplias que no tenemos del todo resuelto. Parece que el abordaje endoscópico del Da Vinci puede mejorar este índice de complicaciones.

¿Cuál es la principal ventaja del último modelo de Da Vinci?
Una de las ventajas es que no es necesario hacer la transposición del músculo sartorio. El motivo es que, al no producirse la apertura de la piel, los vasos femorales no están expuestos al exterior. De este modo, no hay que modificar el músculo sartorio, con las posibles complicaciones que conlleva. Por ejemplo, a efectos de osteítis al estar manipulando la inserción del tendón en el hueso.

robot-da-vinciAdemás de la linfadenectomía inguinal, ¿qué otras cirugías urológicas laparoscópicas se pueden realizar? ¿En cuáles se han producido mayores beneficios?
El robot Da Vinci nos permite realizar todas las cirugías que hacíamos mediante cirugía laparoscópica y algunas más. Por ejemplo, prostatectomía radical, cistectomía radical, nefrectomía parcial y radical, suprarrenalectomía, linfadenectomías pélvicas, cirugía reconstructiva e implantaciones ureterovesicales. En el extremo más avanzado, y con mucha experiencia, se pueden realizar incluso nefrectomías con trombo en la vena cava. También incluso se puede hacer trasplante renal por vía robótica.

También mejora los resultados funcionales de otras cirugías como la prostatectomía radical o la cistectomía

Desde mi punto de vista, la mayor ventaja que presenta el Da Vinci frente a cirugía laparoscópica es su aplicación en todas aquellas cirugías que necesitan una reconstrucción. Es decir, que necesitan sutura porque la maniobrabilidad del Da Vinci es muy superior a la de la laparoscopia. Así, permite una sutura más sencilla y mucho más eficaz.

Por otra parte, mejora los resultados funcionales de otras cirugías como la prostatectomía radical o la cistectomía. Gracias a una menor agresividad, mayor precisión y un mejor cuidado del segmento uretral.

¿Cómo es la evolución del paciente tras la cirugía?
En la recuperación el paciente tiende a estar un poco mejor que los pacientes sometidos a laparoscopia. Pero realmente estos últimos van tan bien que hay poca diferencia. Si se nota en las secuelas a nivel precoz. Es decir, en la recuperación de la continencia, por ejemplo, estamos viendo que es mucho más precoz con el Da Vinci que con cirugía laparoscópica. Lo mismo está ocurriendo con la disfunción eréctil.

Antes de hacer la biopsia, somos partidarios de utilizar pruebas de imagen para intentar hacer biopsias dirigidas en vez de aleatorias

carlos-núñez¿Qué papel juega la biopsia liquida hoy en día en el abordaje del cáncer de próstata?
El diagnóstico precoz del cáncer de próstata sigue siendo el eje fundamental en el que nos tenemos que centrar para conseguir buenos resultados de supervivencia. En las visitas al urólogo, ante síntomas o antecedentes familiares, es recomendable el diagnóstico precoz. Se establece un diagnóstico de sospecha mediante una elevación del antígeno prostático específico (PSA).

Antes, ante un PSA elevado, se biopseaba sistemáticamente. Ahora mismo, hay que confirmar que esa elevación del PSA es persistente y consistente. Es decir, que no se trata de una simple inflamación transitoria. Para ello utilizamos la velocidad de PSA, PSA seriados o índices como el ratio PSA libre / PSA total. Este puede ser más específico que el PSA aislado. Antes de hacer la biopsia, somos partidarios de utilizar pruebas de imagen para intentar hacer biopsias dirigidas en vez de aleatorias.

Fundamentalmente utilizamos la resonancia magnética, que ha demostrado una alta especificidad y una sensibilidad bastante adecuadas en tumores de alto riesgo. No así tanto en tumores de bajo riesgo o tumores de pequeño tamaño. Cuando no detectamos nada en la resonancia, si utilizamos otros métodos menos específicos y no tan útiles como la resonancia. Por ejemplo, con el histoscanning intentamos evitar las biopsias aleatorias.

Un problema añadido que existe es que, ante una biopsia negativa, sigue el ascenso del PSA o continúa la sospecha de un cáncer de próstata

Carlos-NúñezPor otra parte, hay mucho debate sobre como realizar las biopsias, si transperineales o transrectales. Nosotros somos partidarios de realizar las biopsias que permiten acceder a la zona de conflicto. Es decir, las biopsias de la zona index las vamos a hacer transrectales o transperineales en función de la localización. Si es una localización anterior, tiene que ser necesariamente transperineal. Si es muy periférica, a veces se llega mejor por vía transrectal.

Además, un problema añadido que existe es que, ante una biopsia negativa, sigue el ascenso del PSA o continúa la sospecha de un cáncer de próstata. Ahí si utilizamos marcadores genéticos, como el Select Mdx, para decidir si realizar una biopsia o no.   

¿Cómo se desarrolla el trabajo multidisciplinar entre urólogos y oncólogos?
Hay que tener una muy buena relación. En los equipos multidisciplinares hay que olvidarse del antiguo paradigma de ‘prima donna’, donde cada uno era el más importante. Todos tenemos que trabajar conjuntamente. Cuándo entra un especialista u otro depende de la experiencia o de lo que sea más beneficioso para el paciente.

En los equipos multidisciplinares hay que olvidarse del antiguo paradigma de ‘prima donna’, donde cada uno era el más importante

En MD Anderson Cancer Center Madrid, ante un cáncer de próstata, la opinión del oncólogo se recaba cuando las terapias normales, como el bloqueo androgénico, empiezan a ser insuficientes. O también cuando tenemos que hacer quimioterapia sistémica o inmunoterapia, ahí ya entrarían los oncólogos.

Por ejemplo, con respecto al riñón, los urólogos no aplicamos los antiangiogénicos y se pasa directamente a oncología. Pero hay otros servicios de urología en otros hospitales que tienen mucha experiencia con el tratamiento con antiangiogénicos y lo hacen ellos. En definitiva, no hay una frontera definida sobre quién lo debe hacer. De hecho, debe realizarlo el que mejor lo haga y la estructura que más útil sea para el paciente.

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