..J.P.R. / G.M.
Las terapias y fármacos innovadores irrumpen de manera prometedora en el sistema sanitario. Sobre los avances en Hematología y Hemoterapia que pueden alcanzarse con terapias CAR-T, entre otras, y sobre los retos que afronta la especialidad hablamos con Ramón García, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH).
¿Son suficientes los centros autorizados CAR-T?
Para lo que hay ahora mismo sí son suficientes. Pero si siguen las expectativas que tenemos, lógicamente no lo son. Seguramente tendremos que alcanzar el doble. Ahora mismo hay ocho centros autorizados para adultos, dos para niños y uno de los centros de adultos también puede aplicar estas terapias a niños. También hay otros cinco centros más que están en reserva. Los institutos catalanes de oncología en Badalona y Hospitalet, el Hospital Doctor Negrín en Canarias y el Hospital La Paz en Madrid. Teóricamente podríamos pasar de los ocho a los 15 o 20 centros autorizados. Todo dependerá de si se cumplen las expectativas. En teoría podríamos llegar a 800 o 900 pacientes. Ya veremos si se cumple o no.
“La curva de aprendizaje nos ha hecho ver que hay diferencias importantes entre las terapias CAR-T y los trasplantes alogénicos de médula ósea”
La anterior directiva de la SEHH decía que los profesionales con experiencia en trasplante de médula ósea también pueden realizar este tipo de terapias. Eso daría lugar a un mayor número de centros.
Cuando se decide implantar una metodología nueva, difícil y costosa, se tiene en cuenta aquello que más se parece a esta terapia. Teóricamente, a lo que más se parece, por su complejidad, por sus complicaciones, etc., es a un trasplante alogénico de médula ósea. La curva de aprendizaje nos ha hecho ver que hay diferencias importantes.
Pero creo que ha sido una buena elección buscar este tipo de centros para instaurar estas terapias, que requieren la coordinación de otras unidades y de todo el hospital. Ahora hay que ver cómo ir implementando estas terapias en nuevos centros sin dejar de lado a algunos muy capaces que ahora han quedado fuera. Debemos ir mejorando los criterios de selección, como ya se ha hecho hace poco, para poder seguir implementando las terapias de una forma muchos más completa y sin sobresaltos.
“Debemos ir mejorando los criterios de selección de centros autorizados para poder seguir implementando las terapias CAR-T”
¿Cómo está siendo el acceso a los fármacos y terapias innovadoras en el área de Hematología?
Creo que está siendo correcto, aunque todo tiene sus dificultades. Son innovaciones costosas y no veo mal que se intente organizar su implementación. Las terapias innovadoras están aquí y son muy potentes, como la terapia génica en la hemofilia. En este caso va a ser mucho más sencilla su implantación desde el punto de vista económico porque es rentable. Teóricamente lo que va a ahorrar al sistema es lo mismo que cuesta su implantación.
A ningún paciente para el que hemos pedido un fármaco que está indicado le ha faltado. Yo creo que vamos a tener a nuestra disposición todas estas innovaciones y entre todos tenemos que colaborar a que las cosas se hagan de forma poco traumática. Tenemos que centrarnos en que la curva de aprendizaje sobre estas terapias sea la adecuada.
“Uno de los problemas que tenemos con las terapias CAR-T es la falta de formación en los médicos prescriptores para llevar a cabo la indicación y seguir las vías”
Pero desde la SEHH han reclamado en más de una ocasión el acceso a los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) en todas sus indicaciones.
Creo que se intenta hacer con racionalidad, que los pacientes que más lo necesitan tengan acceso directamente. Pero hay otra cuestión, las indicaciones que no están aceptadas por todos, no hay más que ir a las guías. Es cuestión de tiempo que todas las indicaciones aceptadas por todos los especialistas estén completas. En mi hospital, y en la zona que conozco, no hay ningún problema para prescribir un Acod a un paciente que realmente lo necesita. Pero sí que podemos pedirle al sistema sanitario que lo financie con más rapidez para que no se den situaciones de inequidad. Yo espero que el llamamiento que ha hecho la SEHH tenga efecto rápidamente.
¿Considera que hay equidad en el acceso a todas estas innovaciones?
Siempre va a haber lagunas de inequidad. Por poner un ejemplo, uno de los problemas que tenemos ahora mismo con las terapias CAR-T es la falta de formación en los médicos prescriptores para llevar a cabo la indicación y seguir las vías establecidas. Debemos resolver cuanto ante esta carencia para que las inequidades bajen al mínimo.
Siempre va a existir la inequidad porque no es lo mismo vivir en un pueblo de 3.000 habitantes que en una ciudad de tres millones. Pero sí tenemos un sistema que nos garantiza que cualquier paciente que requiera una terapia indicada la va a tener. Y un diagnóstico, también. Queda en nuestro “debe” que tanto el diagnóstico como el tratamiento indicado se haga de la forma más eficiente y rápida posible.
“El servicio de Hematología está liderando la implantación de la biopsia líquida en algunos centros. Tenemos el equipamiento, la tecnología y el conocimiento”
¿Cómo cree que va a avanzar la biopsia líquida? ¿Pueden los hematólogos ayudar a detectar recaídas en tumores sólidos?
La biopsia líquida en hematología es un poco redundante, puesto que siempre hemos estado haciendo detección de células tumorales en sangre. Ahora el concepto de biopsia líquida que está surgiendo busca en el ADN que va disuelto en el plasma. En hematología se está implementado este concepto poco a poco. En linfoma de Hodgkin y no Hodgkin lo tenemos y veremos si merece la pena para otras entidades como el mieloma o la leucemia. Yo creo que aquí va a tener menos campo.
Dada la capacidad para adaptar nuestro laboratorio a estudios genéticos, el servicio de Hematología es el que está liderando la implantación de la biopsia líquida en algunos centros. No hay que olvidar que el tubo de sangre anticoagulada entra al laboratorio de Hematología y es ahí donde se detectan este tipo de biomarcadores. Ahora dependerá de cada hospital y de cada centro el poder implantarlo. Tenemos el equipamiento, la tecnología y el conocimiento. En mi hospital ya se está haciendo y es muy posible que acabemos colaborando con los demás servicios ofreciendo este sistema de biopsia líquida a oncólogos e incluso a otras entidades.
“La falta de profesionales está empezando a ser un problema muy serio. Cuando necesitamos un profesional hacemos la solicitud y no lo hay”
¿Cómo está abordando la SEHH la falta de profesionales de la especialidad con la Administración?
La falta de profesionales está empezando a ser un problema muy serio. Ahora hay más pacientes que antes, la asistencia sanitaria ha aumentado y todo esto requiere más profesionales. Cuando necesitamos un profesional hacemos la solicitud y no lo hay, incluso para un centro grande como el nuestro.
La SEHH va a evaluar cuántos profesionales tenemos, cuántos serán necesarios, cuántos se van a jubilar y cuántos residentes deberíamos tener en el MIR. Seguramente los poco más de 100 residentes que tenemos cada año sean insuficientes para cubrir todas las necesidades de futuro.
Por otra parte, la Administración debe optimizar mejor los recursos. Seguimos teniendo problemas en muchos centros en los que el hematólogo (también pasa en otras especialidades) tiene que hacer labores que podrían hacer otra persona, un administrativo o un celador. Yo en muchas ocasiones tengo que ir con la muestra al sitio adecuado. Ese tipo de ineficiencias hay que resolverlas con una mejor gestión clínica.
“La Administración central puede aprobar el quinto año, pero la que tiene que pagarlo es la autonómica. Esto puede generar problemas de financiación”
¿Creen que conseguirán aumentar la formación MIR de los cuatro a los cinco años?
Llevamos muchos años detrás de ella. Hoy por hoy, desgraciadamente, el sistema sanitario y el sistema de formación son muy rígidos. Además, es la Administración central la que puede aprobar el quinto año, pero la que tiene que pagarlo es la Administración autonómica. Esto puede generar problemas de financiación. Aunque me parece una visión un poco pacata. Un residente de quinto año puede hacer labores que ahora mismo está haciendo un adjunto joven.
Hasta la fecha no hemos conseguido ese quinto año, pero yo voy a estar los tres años de la presidencia intentándolo porque creo que la especialidad lo necesita.
“Debemos tener un debate en la especialidad para ver qué podemos ofrecer a la sanidad en el apartado de la terapia celular”
¿Qué otros retos se plantea en los próximos tres años al frente de la sociedad?Hay varios, además de este quinto año de MIR. Uno de ellos es la redefinición de la especialidad, sobre todo debido a la llegada de la terapia CAR-T. Son terapias con células y los hematólogos llevamos mucho tiempo haciendo terapia celular. Primero con transfusión y desde hace cincuenta años con trasplante alogénico y autólogo. Además, ahora estamos trabajando con en terapia con células mesenquimales y con células madre de diversos tejidos.
Creo que debemos tener un debate en la especialidad para ver qué podemos ofrecer a la sanidad en el apartado de la terapia celular. Somos los mejor preparados para llevar adelante este apartado. Tenemos que ver, incluso, el cambio de nombre de especialidad. En algún momento ya se ha propuesto hablar de Hematología y Terapia Celular. De hecho, algunos servicios se llaman así.
Otro de los desafíos es mejorar el apartado de los servicios a la investigación. En la SEHH destinamos más de 1,1 millón de euros a becas de investigación y participamos siempre que podemos en proyectos de investigación. Por eso quiero tratar de proporcionar servicios de apoyo a ensayos clínicos para que sean más eficientes y menos costosos. Otro reto es una revisión de todo nuestro sistema de formación. Tenemos que adaptarnos a los nuevos tiempos y hacer una plataforma de formación en condiciones. Ya hemos dado los primeros pasos, en algunos proyectos concretos, y veremos si la podemos hacer extensiva a toda la especialidad.
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