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Dr. José Luis Cebrián: “Es inconcebible la cirugía maxilofacial sin planificación virtual preoperatoria”

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..Redacción.
..Cristina Cebrián. (Fotografías y vídeo)
La digitalización en la cirugía maxilofacial ha sido una revolución en toda regla transformando la concepción de esta cirugía. De hecho, hoy en día, es impensable que la cirugía maxilofacial opere sin la existencia de una planificación virtual preoperatoria. Así lo considera el jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz, el Dr. José Luis Cebrián. Además, el Dr. Cebrián está realizando un proyecto con la empresa GMV, el proyecto Naviphy. Un proyecto orientado tanto a la cirugía oncológica y al tratamiento de los tumores, como otra parte más centrada en las deformidades dento-esqueléticas.

¿Cómo ha impactado la digitalización en la cirugía maxilofacial?
El impacto ha sido total, porque ahora mismo no concebimos la cirugía maxilofacial sin planificación virtual preoperatoria y, en muchos casos, sin navegación intra-operatoria. Nuestra cirugía es tridimensional por definición porque estamos tratando la cara. Antes las tratábamos en dos planos, pero gracias a la digitalización las podemos tratar en sus tres dimensiones.

“No concebimos la cirugía maxilofacial sin planificación virtual preoperatoria” 

¿Qué limitaciones tiene la tecnología actual para ayudar a los cirujanos de su especialidad?
Nosotros somos capaces de predecir, mediante nuestras planificaciones y de una manera bastante precisa, lo que va a ocurrir con las partes duras, con el hueso. Sin embargo, la principal dificultad es ver el impacto que esos cambios del hueso van a tener en las partes blandas. Por ello, ante una fractura del maxilar, volver a colocar el hueso en la posición que estaba lo hacemos con mucha agilidad y nos ayuda mucho la tecnología que tenemos disponible.

Sin embargo, cuando queremos cambiar la cara del paciente, como ocurre en con las deformidades dento-esqueléticas, nos cuesta un poquito más ver cómo el movimiento que vamos a realizar en el hueso va a tener un impacto en las partes blandas, tanto desde el punto de vista estético como funcional. Es decir, cómo se van a modificar las estructuras musculares, la función masticatoria.

En las deformidades dentoesqueléticas nos cuesta ver el impacto que va a tener en las partes blandas

La predicción del resultado de una cirugía según el comportamiento del tejido blando es uno de los retos que se están abordando en el proyecto Naviphy que usted lidera como clínico y GMV como empresa tecnológica. ¿En qué aspectos concretos incidirán los resultados de la investigación?
Como has dicho, ahora mismo en La Paz, con la colaboración de varios servicios como cirugía maxilofacial, neurocirugía y radioterapia, y en cooperación con GMV, tenemos en marcha el proyecto Naviphy. Este proyecto está incluido dentro de los que patrocina el IdiPAZ, el Instituto de Investigación de nuestro hospital.

Este tiene varias ramificaciones: una más orientada a la cirugía oncológica y al tratamiento de los tumores como, por ejemplo, la colocación de catéteres para radioterapia de forma precisa utilizando todas estas herramientas que nos permiten trabajar en 3D; y, por otra parte, la ramificación más centrada en las deformidades dento-esqueléticas, que son alteraciones que presentan un porcentaje elevado de la población, y que se manifiestan en muchas ocasiones porque los dientes de arriba no encajan con los de abajo, pero que tienen unas consecuencias muy importantes a nivel facial, porque pueden hacer que la mandíbula este adelantada, como en los prognatismos, o el maxilar retrasado.

En estas situaciones somos capaces de predecir, con la tecnología que tenemos hasta ahora, con bastante precisión los cambios óseos, pero no así los cambios de las partes blandas. Tenemos herramientas para predecir los cambios estéticos de las partes blandas, pero no los cambios funcionales de la musculatura del sistema musculo-esquelético masticatorio. Eso es realmente importante porque le añadiría un plus a lo que tenemos hasta ahora. Es decir, realizar una predicción dinámica que nos permita saber cómo va a funcionar el sistema después de una determinada intervención.

“Somos capaces de predecir con bastante precisión los cambios óseos, pero no así de las partes blandas”

La planificación, a día de hoy, se centra en estructuras óseas y no en tejido blando. ¿Qué supondría simular en tejido blando?
Cuando nosotros realizamos una cirugía tanto oncológica como de las deformidades dento-esqueléticas, el problema, como ya he dicho, es que desconocemos el impacto que ésta va a tener en las partes blandas del paciente, en su aspecto estético y funcional. Tener la posibilidad de adelantarnos es importante, por un lado, para nosotros porque nos va a ofrecer una información muy importante y trascendente de si el funcionamiento del sistema va a ser el adecuado y, por otro lado, también para los pacientes porque no somos todavía capaces de mostrarles claramente cómo va a ser su aspecto después de la cirugía.

Nosotros pensamos y creemos que le vamos a mejorar su aspecto, en el sentido que nos vamos a acercar más a lo que es la norma estética, pero a veces les cuesta mucho verse cómo han quedado y cómo eran antes.

Por tanto, todo lo que trabajemos en este campo va a ser muy beneficioso para nosotros como técnicos, para ver el impacto de nuestros resultados y, por supuesto, para los pacientes que, antes de realizarse la intervención, van a poder ver hasta dónde podemos llegar y ver qué pueden esperar.

“Tener la posibilidad de adelantarnos es importante tanto para nosotros, como para los pacientes”

La navegación quirúrgica supone un avance en la precisión de las intervenciones, pero todavía tiene limitaciones en su comodidad de uso y en precisión. ¿Cómo la tecnología puede ayudar a mejorarla?
La navegación intraoperatoria es una herramienta fundamental. Por poner un ejemplo, nosotros cuando operamos fracturas de órbita, que es una estructura tridimensional con forma de cono, lo hacemos desde delante de la cara del paciente, y así nos resulta difícil ver en profundidad.

Ahora mismo no nos podemos plantear realizarlo sin navegación intraoperatoria, porque el poder referenciar la situación del paciente en la mesa de quirófano con su escáner previo, y ver dónde estamos en cada momento y cómo lo estamos reparando en cada momento, es fundamental. Son fracturas que en la mayoría de los casos no suponen una emergencia y preferimos tener una adecuada planificación con un TAC específico para navegación, y después realizar la cirugía, que hacerlo justo al principio cuando el paciente tiene el traumatismo.

Por tanto, el impacto de la navegación ha sido tremendo. Sí que es cierto que hay ciertas limitaciones. La precisión no es totalmente exacta, pero es lo más exacto que tenemos, mucho más exacto que cuando lo hacemos a mano alzada. Otro tema es que presenta ciertas incomodidades. Los navegadores ópticos requieren un captador que, a veces, es complicado que se alinee con la cámara que está captando el instrumento que nosotros estamos empleando. Eso es una complicación y todo lo que podamos hacer para mejorarlo será fundamental.

“Poder referenciar la situación del paciente en el quirófano y ver dónde estamos en cada momento es fundamental”

Otro aspecto que ya he comentado antes es el aspecto dinámico. Es muy difícil  navegar en estructuras en movimiento. Por ello, es algo en lo que también habrá que incidir, en el cómo navegar una estructura que tiene una cierta movilidad, porque nosotros solo tenemos una imagen estática que es la del TAC previo del paciente.

Otra cosa fundamental es conseguir instrumental que sea navegable y que sea cómodo de usar, porque nosotros cualquier instrumental que usemos en navegación intra-operatoria le tenemos que adaptar un captador para que lo capte la cámara del navegador, y no lo tenemos disponibles para todos los instrumentales. En algunos casos, no son muy cómodos de usar.

En definitiva, estos tres aspectos: la mejora instrumental, el aspecto dinámico y el aspecto de la precisión o de la exactitud.

“El impacto de la navegación ha sido tremendo, aunque si que es cierto que hay ciertas limitaciones”

¿Cuáles son las expectativas que tiene el proyecto Naviphy para las áreas de cirugía oral y maxilofacial?
Las expectativas que nosotros tenemos puestas en el proyecto Naviphy son realmente elevadas, porque creemos que nos va a ser muy útil en varios campos de nuestra especialidad. Fundamentalmente, en el tratamiento de las deformidades y en la oncología. Porque vamos a ser capaces de delimitar las estructuras tumorales previas a la cirugía. Seremos capaces, o creemos que seremos capaces, de marcar un margen quirúrgico ya en la planificación previa a la cirugía. Y luego eso nos permitirá trasladar con la navegación intra-operatoria al paciente.

Asimismo, seremos capaces, en el caso de que estemos trabajando en cooperación con los oncólogos radioterápicos, de colocar los catéteres con los que luego se va a suministrar la radioterapia en los lugares donde estaba exactamente el tumor para que la radioterapia sea más precisa y tenga muchos menos efectos secundarios.

En el otro campo de deformidades dento-esqueléticas, creemos que además de predecir cómo va a quedar el hueso, podremos predecir cuál va ser la función al ver el comportamiento de los músculos. Y lo ideal sería que tuviéramos imágenes lo más exactas posibles para saber el resultado de la cara del paciente después de la cirugía. Esto es algo que aún nos cuesta ver y las predicciones que podemos realizar con fotografía digital y otras herramientas que tenemos son muy limitadas.

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