..Gema Maldonado.
El sistema de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en ingles), es la última opción para algunos enfermos de Covid-19 y su uso se ha visto incrementado a medida que ha ido avanzando la patología y se han ido presentando nuevas complicaciones provocadas por este virus, del que aún se desconocen muchas cosas. Uno de los profesionales que trabaja con este tipo de equipamiento en España es el Dr. Jordi Riera, director del Programa ECMO Adulto del Hospital Universitario Vall d’Hebron y miembro del comité directivo de la EuroELSO, la división europea de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO).
Este experto de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) es el único miembro español de EuroELSO, que ha puesto en marcha un registro europeo de casos que requieren soporte ECMO en esta pandemia. El Dr. Riera lleva el registro en España, donde son más de 90 las personas que han requerido de su aplicación en los 20 hospitales que ofrecen el equipamiento y el conocimiento necesario para este complejo soporte respiratorio.
Como el resto de médicos e investigadores implicados en la pandemia, reconoce que no se sabe qué lleva a unos pacientes de Covid-19 a llegar a estados críticos y a otros no y señala cómo está afectando el virus a otros órganos más allá de los pulmones. “Estamos viendo trombosis venosas y en otros sitios, afectaciones mulfactoriales a nivel cerebral y renal y algunos pacientes desarrollan miocarditis”. Además, explica a iSanidad cómo el soporte con ECMO está salvando vidas, sus indicaciones y las posibles complicaciones.
“Está aumentando la utilización de ECMO porque en las primeras semanas de Covid-19 se dan otras opciones terapéuticas y porque ahora, los casos son más complejos”
¿Cuál está siendo el uso de los equipos ECMO en esta pandemia de Covid-19? ¿Se está aumentado el número de pacientes que la requieren?
Está aumentando su utilización, tanto a nivel nacional como internacional, con respecto a las primeras semanas de la pandemia por la evolución de la patología. En las primeras fechas de la evolución clínica, los pacientes normalmente responden al decúbito prono y la indicación de la ECMO es siempre el último escalón terapéutico. Eso no quiere decir que se emplea a la desesperada, pero sí hay que dar opción a otras medidas terapéuticas. Por tanto, durante las primeras semanas no era razonable que hubiera opción a este soporte en muchos casos.
Por otro lado, ahora los casos son más complejos. Porque además de la neumonía Covid-19 están apareciendo otras complicaciones asociadas, donde destacaría los procesos de sobreinfección respiratoria y procesos de tromboembolismo pulmonar.
“Cuando la ECMO está indicada no hay alternativa, los pacientes no tienen más opción”
¿En qué momento ustedes ven que un paciente con Covid-19 requiere de soporte con ECMO?
Cuando la ECMO está indicada no hay alternativa, los pacientes no tienen más opción. Esto es importante en dos sentidos. Hay que estar seguros de que el resto de opciones terapéuticas no han sido eficaces. Normalmente los criterios son de gravedad clara. Hablamos de pacientes en los que se ha optimizado la ventilación mecánica en todos los sentidos, que se ha aplicado el decúbito prono y no ha sido efectivo o no lo suficientemente efectivo. Es decir, nada de esto ha sido capaz de mantener un estado de intercambio de gases adecuado. Entonces es cuando aparece la ECMO como opción.
Si vamos a números, los criterios para aplicar ECMO como opción se dan cuando la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial partido por la FIO2, que es la fracción inspiratoria de oxígeno, está por debajo de 60 mmHg y/o cuando hay una acidosis respiratoria refractaria, esto quiere decir que el ph es bajo con una PaCO2 por encima de 80 milímetros de mercurio. En estos casos el soporte con ECMO veno-venoso estaría indicado.
“La inmensa mayoría de pacientes con Covid-19 solo están necesitando soporte ECMO veno-venoso”
Hay otra indicación que sería con soporte con ECMO veno-arterial, con el que damos soporte cardiorrespiratorio. Este está asociado a complicaciones más graves, entonces solo lo aplicamos en un contexto clínico muy concreto. La inmensa mayoría de pacientes con Covid-19 solo están necesitando soporte veno-venoso. Según los reportes internacionales y en los nuestros propios, esto ocurre entre uno 80 y 90% de los casos.
¿Cuáles son las contraindicaciones para aplicar soporte ECMO?
Una muy importante es la edad, el punto de corte que tenemos nosotros es 65 años, por encima lo consideramos contraindicación absoluta. Entre los 60 y los 65 años la consideramos una contraindicación relativa. Otras contraindicaciones son la inmunodepresión y llevar mucho tiempo en ventilación mecánica. Son contraindicaciones relativas. Otras serían un fallo multiorgánico o la imposibilidad para anticoagular, situaciones que, dependiendo cómo sean, pueden ser contraindicaciones absolutas o relativas.
“La complicación más frecuente en la ECMO es el sangrado y la más temida es la sobreinfección”
Uno de los problemas de la ECMO es que puede favorecer la entrada de otras infecciones. ¿Están viendo casos de sobreinfección por este tipo de tratamientos?
La complicación más frecuente en la ECMO es el sangrado y la más temida es la sobreinfección. Hay que diferenciar la ECMO aplicada a un paciente que ya está infectado de aquel paciente al que ponemos la ECMO y se infecta. Los procesos infecciosos derivados del dispositivo se asocian a muy malos resultados, es decir, el paciente que está con ECMO y se infecta, tiene mucho riesgo de ir peor que aquel que no se infecta. En este contexto de Covid-19, con los datos que tenemos hasta la fecha, las sobreinfecciones asociadas al dispositivo no son mayores que en cualquier otro contexto. Lo que intentamos hacer en los hospitales es disminuir los riesgos de esas infecciones mediante profilaxis con vancomicina y daptomicina.
¿Cuántos casos han requerido ECMO en su hospital?
Hasta ahora, 22 pacientes, de los cuales 17 estaban en las UCI de otros centros. Nos llaman de esos centros y si los pacientes cumplen los criterios y no tienen contraindicaciones, vamos a ese centro, lo canulamos y lo traemos al Vall d’Hebron. De los 22, hemos decanulado ya a 11 pacientes de manera satisfactoria.
El Vall d’Hebron ha aplicado ECMO a 22 pacientes con Covid-19, la mitad ya no lo requieren y tres han fallecido
Pero el objetivo cumplido será cuando salgan del hospital y recuperen su vida, y aún es muy pronto para esto. Dos de estos 22 pacientes los canulamos el miércoles y jueves. Tenemos nueve que están en ventilación espontánea con necesidades de oxígeno muy bajas, pero hay que esperar. Tres de los pacientes que han recibido soporte ECMO han fallecido, teniendo en cuenta que los 22 que estaban en esta situación respiratoria, probablemente habrían fallecido sin este equipo.
Este soporte requiere de un equipo complejo y un personal sanitario muy especializado. ¿Se han quedado o se quedan pacientes que lo requieren sin ello por insuficiente personal especializado y equipos?
La técnica es muy compleja, se necesitan profesionales sanitarios que tienen que estar muy formados específicamente en la técnica. Destacaría los médicos y enfermeras, un colectivo muy importante. Requieren de un entrenamiento muy específico. En el hospital hemos creado junto a ingenieros un simulador de ECMO que se emplea en varios centros. Además de hacer talleres de canulación con modelo animal, talleres de purgado, etc. Y de reentrenar a gente.
“Democratizar la asistencia con ECMO es fatal. Se ha visto que en centros que hacen menos de 15 casos al año los resultados son muchos peores”
Al ser una asistencia muy compleja, es imprescindible que los casos estén concentrados en centros con mucha experiencia, y esto se ha demostrado con estudios. Democratizar la asistencia con ECMO es fatal. Se ha visto que en centros que hacen menos de 15 casos al año los resultados son muchos peores que en aquellos que hacen muchos casos. Afortunadamente, tanto dentro de la pandemia como fuera, el número de pacientes que van a necesitar la máquina son relativamente pocos, pero los pocos que la necesitan tienen que estar juntos, para que sean atendidos en un centro que tenga experiencia.
Que yo sepa, en nuestro entorno, ningún paciente con Covid-19 se ha quedado sin soporte ECMO. Hemos recibido más de 50 llamadas de diferentes centros. Algunos pacientes no tenían la indicación o tenían contraindicaciones, pero de los que sí eran candidatos, ningún paciente se ha quedado sin asistencia.
“Que yo sepa, en nuestro entorno, ningún paciente con Covid-19 se ha quedado sin soporte ECMO. Hemos recibido más de 50 llamadas de diferentes centros”
Hemos hecho un esfuerzo a nivel material y personal brutal, normalmente tenemos cuatro máquinas y ahora tenemos la capacidad de asistir a entre nueve y 10 pacientes. Ahora mismo he recibido una llamada del Hospital Parc Taulí de Sabadell por un paciente de 33 años al que estamos haciendo seguimiento. Cada día o cada dos o tres días vamos fuera a canular pacientes con material que excepcionalmente tenemos.
¿La enfermedad está afectando también al corazón y otros órganos vitales?
Sí, y tanto. El Covid-19 se asocia a un estado inflamatorio importante y, obviamente, la inflamación no solo se limita al pulmón. Y también al estado de activación de la coagulación, que tampoco se limitan al pulmón. Estamos viendo trombosis venosas y en varios sitios. A nivel cerebral y renal también vemos afectaciones multifactoriales. Algunos pacientes, no todos afortunadamente, desarrollan miocarditis.
“Estamos viendo un estado inflamatorio importante y activación de la coagulación que no se limitan al pulmón”
¿Se ha establecido algún patrón por el que un paciente de Covid-19 presente el síndrome de dificultad respiratoria aguda o no lo presente? Parece que esa es una de las preguntas.
No lo sabemos. Yo creo que es una afectación multifactorial entre las que destacaría la respuesta inflamatoria. Esto pasa mucho en pacientes críticos. En pacientes con infecciones con un mismo patógeno, algunos desarrollan sepsis, incluso shock séptico y otros no. En este sentido es muy importante la respuesta del individuo a la infección, algunos se inflaman mucho y otros menos. La respuesta más honesta y más científica es que no lo sabemos.
Para mí sería razonable pensar, y esto no lo he leído en ninguna publicación aún, que esta situación de gravedad en el Covid-19 dependería también de la carga viral, la carga de exposición al virus. A mayor exposición, peor evolución. Y esto explicaría también la razón por la que tantos sanitarios han tenido que ingresar y han estado graves.
¿Se están encontrando con un mayor número de pacientes críticos por Covid-19 de lo esperado?
Cuando empezaba en China nadie se pensaba que íbamos a acabar así. Incluso ni cuando en Italia estaban empezando. Sea como fuere, el escenario que hemos vivido era impensable y ha sido muy exigente, sobre todo con el personal que está en la UCI trabajando. Ha sido extenuante, y seguro que nos pasará factura. Nos ha exigido esfuerzos profesionales y personales que han puesto al límite nuestra capacidad.
