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Dra. María Jesús Rubio: “Los inhibidores de PARP han cambiado totalmente el panorama del cáncer de ovario”

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..Juan Pablo Ramírez.
Los inhibidores de la enzima poli ADP ribosa polimerasa (PARP) han revolucionado el tratamiento del cáncer de ovario. “Han hecho que se reduzca el ritmo de progresión o muerte hasta un 70%”, explica la Dra. María Jesús Rubio, jefa de servicio de Oncología Médica del Hospital Quirónsalud Córdoba, en una entrevista a iSanidad con motivo del Día Mundial del Cáncer de Ovario que se celebra el 8 de mayo.

¿Qué medidas se pueden adoptar para acelerar el diagnóstico de las pacientes con cáncer de ovario?
En cáncer de ovario existe un problema del diagnóstico tardío porque es un tumor que en etapas iniciales no produce síntomas o son síntomas que no nos hacen sospechar. Las pacientes se quejan de que tienen gases, de que tienen molestias al orinar, de que no hacen bien la digestión… Cuando van al médico de cabecera, si no sospecha que puede tener un cáncer de ovario, no lo manda al especialista.

El tratamiento con quimioterapia y mantenimiento con inhibidores de PARP han hecho que se reduzca el ritmo de progresión o muerte hasta un 70% en cáncer de ovario

Lo primero que habría que pensar es que aquellas mujeres con una distensión abdominal y con un aumento del diámetro abdominal o aquellas pacientes que presentan alteraciones continuas del tránsito intestinal, habría que pensar que una revisión ginecológica podría solucionar el problema. En la mayoría de las ocasiones, antes del diagnóstico, las pacientes pasan por digestivo, urología y por varias especialidades y no se sospecha.

Hay un factor clave que es el hereditario, ¿cómo se está haciendo el seguimiento de las pacientes con antecedentes familiares?
Entre un 10% y un 15% tumores de ovario es hereditario. Estas pacientes tienen un seguimiento especial. Deben recibir una atención especial para prevenir el cáncer de mama o en caso de que presenten un síndrome de Linch tener revisiones porque pueden sufrir también tumores digestivos.

Lo más importante es saber que el cáncer de ovario en hasta un 25% de las pacientes sin antecedentes familiares puede ser hereditario. Entonces a partir de los nuevos medicamentos, los inhibidores de PARP, realmente es una obligación detectar el estado de la mutación desde el diagnóstico. Esos fármacos han cambiado totalmente el panorama del cáncer de ovario. En pacientes con cáncer de ovario con una mutación genética, el tratamiento con quimioterapia y mantenimiento con inhibidores de PARP han hecho que se reduzca el ritmo de progresión o muerte hasta un 70%. Esto nunca se había visto en oncología. Cuando nos llega una paciente por cáncer de ovario a la consulta, lo primero para decidir el tratamiento es saber si el tumor es hereditario o es esporádico.

El 70% de las pacientes se diagnostican en etapa avanzada. De ellas, el 80% recae antes de los dos años

¿Hasta qué punto es importante la utilización de los inhibidores de PARP en primera línea para el tratamiento del cáncer de ovario?
Ahora mismo la indicación es en pacientes con recaída platino-sensible, que son son aquella que recaen a los seis meses después de un tratamiento con platino y en pacientes que son mutadas y han recibido tres líneas de tratamiento. Es verdad que la EMA ha aprobado olaparib en primera línea para pacientes mutadas y el niraparib para pacientes mutadas y no mutadas. Recientemente el rucaparib también, aunque en segunda línea. Para su uso en primera línea está pendiente de precio-reembolso.

Su uso en primera línea reduce el riesgo de metástasis en un 70%. En el cáncer de ovario, el 70% de las pacientes se diagnostican en etapa avanzada. De ellas, el 80% recae antes de los dos años. Se ha demostrado que con estos los inhibidores de PARP, el 70% a los dos años está libre de enfermedad. Es revolucionario. Estamos ya en primera línea combinando los inhibidores de PARP con antiangiogénicos y con inmunoterapia.

Todavía no está bien definida la biopsia líquida en cáncer de ovario, sería el ideal

¿Podemos hablar ya de oncología de precisión en cáncer de ovario?
Hay en cáncer de ovario dos biomarcadores fundamentales. En primer lugar la sensibilidad a platino y en segundo lugar el estatus BRCA de la paciente. Conocer estos dos factores ha cambiado el panorama, pacientes que era incurables, hoy el objetivo es la curabilidad. La curabilidad solo se obtiene en primera línea. Por tanto, lo mejor es su uso en primera línea y en el futuro próximo se administrarán así.

¿Es la biopsia líquida una alternativa de futuro para la detección precoz del cáncer de ovario?
La biopsia líquida se utiliza en tumores digestivos y en cáncer de pulmón. En cáncer de ovario está en investigación, porque es un tumor muy heterogéneo. Tiene áreas muy hipermutadas y otras áreas muy frías. Nosotros decimos que tiene parte de tumor caliente y parte de tumor frío. Todavía no está bien definida la biopsia líquida, sería el ideal, pero ahora mismo está en investigación, al igual que en el resto de tumores ginecológicos.

¿Qué puede aportar la inmunoterapia?
En España, hay cuatro ensayos clínicos en primera línea en fase III que incluyen inhibidores de PARP, antiangiogénicos algunos de ellos, e inmunoterapia. Creo que la inmunoterapia va a tener un futuro muy prometedor en cáncer de ovario, pero sí es verdad que al ser un tumor que no es demasiado caliente, necesita ser potenciado o calentado con otros fármacos como la quimioterapia o los antiangiogénicos. La inmunoterapia en monoterapia en cáncer de ovario, al igual que ocurre en cáncer de pulmón o melanoma, creo que no va a tener un futuro pero sí lo va a tener en combinación. En Córdoba se está realizando un fase 3 internacional que combina estos fármacos: quimioterapia, inmunoterapia, antiangiogénicos e inhibidores de PARP. Es un futuro prometedor.

En España, hay cuatro ensayos clínicos en primera línea en fase III que incluyen inhibidores de PARP, antiangiogénicos algunos de ellos, e inmunoterapia para cáncer de ovario

Más allá de la inmuoterapia, ¿hacia dónde se dirige la investigación?
Si estamos utilizando los mejores fármacos en primera línea, ¿qué vamos a hacer cuando las pacientes recaigan? Ya hay ensayos clínicos que investigan el uso de inhibidores de PARP, después de los inhibidores de PARP. Ya tenemos resultados de antiangiogénicos después de antiangiogénicos y en cuanto a la inmunoterapia todavía es muy precoz. Realmente los tumores van cambiando. Cuando una paciente recae es casi mandatorio realizar una biopsia porque los tumores cambian y tratarla de forma adecuada según la mutación y el estado que presente el tumor a la recaída. Ese va a ser al futuro.

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