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Dr. Pedro Lara: “Hay sólidas bases que muestran que la RT-DB puede ser un excelente tratamiento”

Dr. Pedro Lara

..Redacción.
El Dr. Pedro Lara es el director Centro Oncológico Integral Canario del Hospital Universitario San Roque de Las Palmas. Además, el Dr. Lara es catedrático de Oncología de la Universidad Fernando Pessoa Canarias Las Palmas Gran Canarias y director Instituto Canario de Investigación del Cáncer. Como experto ha explicado a iSanidad el valor de la radioterapia de dosis baja para la neumonía Covid-19.

Dr. Lara, ¿una rápida introducción a la situación?
La infección por Covid-19 está afectando a personas en todo el mundo. Hoy en día sabemos que la enfermedad tiene dos fases clínicas bien diferentes. La primera es una fase viral que, suele durar entre 6 y 8 días.

La segunda fase, surge como un cuadro de inflamación persistente que no finaliza cuando se resuelve la infección viral. Los pacientes sufren una neumonía grave, tendente a la fibrosis pulmonar, dificultad en la respiración y en algunos casos, fallo multiorgánico. La neumonía SARS-CoV-2, se asocia con una alta mortalidad, especialmente para aquellos pacientes incluidos en categorías de alto riesgo: edad avanzada, comorbilidades subyacentes y altos niveles de marcadores de hiperinflamación (interleukinas, Dímero D/Ferritin).

Los pacientes con neumonía grave por SARS-CoV-2, desarrollan una respuesta inflamatoria sistémica, con un síndrome de liberación de citoquinas pro-inflamatorias, principalmente IL-1/IL-6/TNF-alfa en relación con la activación de macrófagos pro-inflamatorios (M1).

Tras la resolución de la infección por Covid-19, se debe resolver la inflamación a través de la polarización de los macrófagos al tipo M2 o anti-inflamatorio. Sin embargo, esa resolución fisiológica de la inflamación, no se produce en muchos pacientes afectos de esta enfermedad.

“Tras la resolución de la infección por Covid-19, se debe resolver la inflamación a través de la polarización de los macrófagos al tipo M2 o anti-inflamatorio”

¿Qué puede aportar la radioterapia al tratamiento de la neumonía por SARS-Cov-2?
Las bases biológicas del conocido efecto anti-inflamatorio de la radioterapia a bajas dosis (RT-DB) incluyen, la inducción de la apoptosis en las células inmunitarias, la secreción de factores antiinflamatorios y una importante modulación de la función de los macrófagos.

Así la RT-DB induce una polarización de los macrófagos activados inflamatorios M1, hacia un fenotipo anti-inflamatorio M2, reconduciendo el proceso hacia el fin de la inflamación.

En recientes estudios in vitro, la irradiación a bajas dosis de RT (0,5-1Gy) de macrófagos(M1) pulmonares humanos, demostró su capacidad de polarización hacia M2 (aumentó la secreción de IL-10 y disminuyó la producción de IFN). Además, el porcentaje de macrófagos pulmonares humanos M1 (que producen IL-6) también disminuyó a dosis bajas de RT. En modelos animales murinos, la irradiación torácica utilizando dosis bajas de RT, aumentó el porcentaje de macrófagos anti-inflamatorios(M2) que producen IL-10, lo que conduce a la protección pulmonar contra la inflamación.

Se establecen por tanto unas sólidas y modernas bases experimentales que explican porque la RT-DB puede ser un excelente tratamiento para esta particular situación clínica. Una única sesión de 0.5Gy (100 veces inferior a la dosis que se administra en un cáncer de mama) tratando ambos pulmones, es hoy en día el protocolo terapéutico mas usado.

Dr Pedro Lara: “En recientes estudios in vitro, la irradiación a bajas dosis de RT (0,5-1Gy) de macrófagos(M1) pulmonares humanos, demostró su capacidad de polarización hacia M2 (aumentó la secreción de IL-10 y disminuyó la producción de IFN)

¿Cual es la situación de esta opción terapéutica en la actualidad?
La detallada descripción de la evidencia disponible y la generación de esta hipótesis de trabajo, justo al inicio de la pandemia, por grupos de investigación nacionales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32373721/) e internacionales ( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32489696/) ha permitido la puesta en marcha de ensayos clínicos en todo el mundo.

A día de hoy hay 13 ensayos clínicos registrados en el mundo (https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=covid-19&term=low+dose+radiotherapy&cntry=&state=&city=&dist=), especialmente en países muy azotados por la enfermedad (5 en Estados Unidos, 4 en España, 2 Italia, 1 Irán, 1 India).

Aunque aún no hay resultados definitivos, se ha comunicado (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.03.20116988v1) un análisis interino a los 7 días del tratamiento con radioterapia a bajas dosis, de los 5 primeros pacientes con neumonía por Covid-19, que necesitaban oxigenoterapia (media 90 años) tratados en el Emory University Hospital/Winship Cancer Institute de Atlanta, Georgia, (Estados Unidos). Los pacientes tuvieron una clara mejoría clínica, incluyendo mejoría del infiltrado pulmonar, sin toxicidad alguna.

Los pacientes tratados con RT-DB tuvieron una clara mejoría clínica, incluyendo mejoría del infiltrado pulmonar, sin toxicidad alguna

¿A qué tipo de pacientes está dirigido este tratamiento?
Los candidatos iniciales para este tratamiento serían: pacientes mayores, con enfermedad grave (tormenta de citoquinas) y que, por padecer diversas comorbilidades, no cualifican para ingreso en unidad de cuidados intensivos. En estos casos, la mortalidad por la enfermedad, a día de hoy, es de entre el 20 y 50%. Por tanto, nos referimos a pacientes en una situación grave, sin muchas opciones terapéuticas.

Evidentemente, en el futuro, pacientes en situaciones menos graves, utilizando la radioterapia en combinación con tratamientos farmacológicos que puedan demostrar su efectividad en esta fase de la enfermedad, serán excelentes candidatos para este tratamiento.

Las dosis ultrabajas y localizadas de radioterapia moderna, no se han asociado en ningún estudio epidemiológico a incrementos del riesgo de cáncer

Muchos profesionales, son reticentes a considerar la radioterapia a bajas dosis para sus pacientes con neumonía de Covid-19, porque temen que se produzcan efectos a largo plazo. La radiación se ha asociado a un incremento de la aparición de cáncer décadas después de recibir exposiciones masivas de origen bélico o accidental. Sin embargo, las dosis ultrabajas y localizadas de radioterapia moderna, no se han asociado en ningún estudio epidemiológico a incrementos del riesgo de cáncer. Además, la grave situación clínica de los pacientes candidatos, minimiza de forma evidente, el peso de una hipotética enfermedad oncológica, que pueda producirse varias décadas después del tratamiento.

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