..Cristina Cebrián y Juan Pablo Ramírez.
La Unidad del Pie Diabético del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares pone especial atención en la prevención. El Dr. José Antonio Rubio, endocrinólogo de este hospital, destaca los resultados cosechados desde la puesta en marcha de la unidad. “Se ha producido una reducción de las amputaciones mayores de entre 25% y un 33%”, subraya en esta entrevista a iSanidad.
¿Qué motivación les llevó a crear a esta unidad funcional de pie diabético?
La unidad funcional de pie diabético se pudo en marcha en 2008, tras analizar la tasa de amputaciones en personas con diabetes en esta área. Nosotros ya previamente habíamos realizado en años anteriores dos estudios de cohortes donde se analizaba cuántas amputaciones había en la población y observamos que el número de amputaciones era llamativamente mayor que en otras áreas como la del Hospital Clínico San Carlos. Había una tasa que era tres o cuatro veces mayor de lo que otros hospitales habían descrito. Esa situación se debía en parte porque no existía una organización y una coordinación de cómo atender a las personas con estos problemas, que son lesiones en los pies y tratamientos de prevención.
Aquí reunimos unas ocho o nueve disciplinas. Todo depende de la complejidad del paciente también
¿Por qué es importante contar con tantos profesionales de distintas especialidades?
Comenzamos con un podólogo, un endocrino, que soy yo, y un cirujano general. Posteriormente hemos añadido más profesionales. El personal depende del centro. Si el paciente se encuentra en un hospital con cirujano plástico y cirugía regeneradora… Aquí reunimos unas ocho o nueve disciplinas. Todo depende de la complejidad del paciente también. ¿Por qué son necesarias tantas disciplinas? Lo dicen las guías internacionales que en los últimos años incluyen una serie de pautas de cómo abordar esta patología.
Es necesario un cirujano vascular, un cirujano general y un traumatólogo, un especialista en enfermedades infecciosas, un endocrino, un podólogo… En cuanto a la coordinación, decidimos reunirnos una vez a la semana para discutir los temas más complejos. Era complicado porque tenemos muchas obligaciones. Al final decidimos crear un grupo de whatsapp. Podemos ver la imagen ahí y es en el paciente complejo en el que todos los ponemos de acuerdo. Las nuevas tecnologías a veces nos quitan tiempo pero a veces ofrecen muchas cosas buenas.
Atención primaria juega un papel fundamental. Debe hacer un despistaje del pie de riesgo
¿Por qué es tan importante el trabajo conjunto entre atención primaria y especializada?
Es otro punto. En todos los centros, cuando se crean las unidades de pie diabético, siempre están las superespecialidades: cirugía vascular, radiología intervencionista, medicina interna para el control de infecciosas, podología, traumatología… Antes de que el paciente sufra la lesión, ha sentido unos avisos o síntomas que nos advierten de los riesgos de formación de esas lesiones. Atención primaria juega un papel fundamental. Debe hacer un despistaje del pie de riesgo. Tenemos formas como la inspección o palpación de pulsos… Esa información nos puede decir el peligro de lesiones. Puede ser que no la tenga en ese momento pero la puede tener con más frecuencia que otras personas sin esos síntomas.
Si hiciésemos una estrategia preventiva adecuada, probablemente todas esas personas que tienen más riesgo de lesiones, deberíamos proporcionarle unos cuidados ortopodológicos preventivos y también una formación al paciente y a sus cuidadores. Cada vez nos encontramos con pacientes con más de 80 años y necesitamos que sus hijos o en los centros dónde viven sepan cómo los tienen que atender en cuestiones como el cortado de uñas y el tipo de calzado que puede evitar lesiones.
Antes de que el paciente sufra la lesión, ha sentido unos avisos o síntomas que nos advierten de los riesgos de formación de esas lesiones
¿Qué aspectos son clave en el manejo compartido de estos pacientes?
No existe ninguna publicación, ni ninguna revisión que especifique los aspectos clave. Sabemos lo que no se debe hacer. Cuando un hospital quiere poner en marcha una unidad de pie diabético, la tendencia es anunciarlo y luego empezar a funcionar. Esa dinámica en España genera debates para la elección del coordinador. Y eso está abocado al fracaso. Es mejor, ver primero los medios qué existen. Nosotros contábamos con un cirujano general, que era el Dr. Guadalix y que ahora está jubilado. Empezamos como una V invertida. Empezamos por poquito y poco a poco fuimos abriéndonos más. Tres o cuatro años después contratamos un cirujano vascular. Hemos dado pasos pequeños y coordinados. Los pacientes se benefician de todos esos profesionales porque van a aportar algo a esa patología.
Todo el mundo tiene que aportar algo en cada caso. Es muy importante el flujo de pacientes. Es decir, los pacientes tienen que ser derivados y tenemos que pedir ayuda para que los vea otro compañero. Pero si existen barreras y no se le da una cita hasta dentro de tres meses, ese modelo está abocado al fracaso. A veces nuestro trabajo tiene que salir saltándonos las listas de espera, nos guste o no, porque estas personas no pueden estar esperando. En ocasiones las lesiones no son tan graves y se pueden manejar de manera ambulatoria. Si se produce un ingreso va a ser porque va a haber un acto quirúrgico o porque tienen una lesión grave.
La responsabilidad de los pacientes a veces se difumina y es compartida
La responsabilidad de los pacientes a veces se difumina y es compartida. Tenemos que verlos hasta el último de sus días. Una vez que un paciente tiene una complicación es para siempre. Se trata de que pueda tener una vida activa y que pueda caminar con sus dos piernas, aunque alguna vez se reulcere.
¿Qué papel juegan los cuidados preventivos para los pacientes en riesgo?
Atención primaria está viendo al 80% de los pacientes con diabetes, fundamentalmente la tipo II, sin necesitar ayuda de atención especializada. Esos pacientes están estratificados, los tienen que seguir de por vida. Aparte de mirarles el fondo de ojo para ver si tienen retinopatía o pedirles una analítica de orina para comprobar que no haya una nefropatía, también tienen que valorar esta posible complicación. Lo ideal es que una vez estratificado es importante poder ofrecerle cuidados preventivos. Es la parte más deficitaria en España. Existen muy buenas unidades de pie diabético en España capaces de tratar lesiones muy graves y muy avanzadas, pero patinamos en la prevención.
Esos cuidados preventivos recaen hoy sobre atención primaria, pero este nivel asistencial puede hacer un cribado, educación o puede decir cómo se tienen que lavar los pies, pero tienen que actuar y provisionar los cuidados podológicos. Pero estos los tiene que hacer un profesional, que es el podólogo y que hoy en día no está dentro del sistema en atención primaria ni en atención especializada.
Atención primaria está viendo al 80% de los pacientes con diabetes, fundamentalmente la tipo II
¿Cuántos pacientes se han beneficiado de esta unidad funcional?
Desde 2008 hasta diciembre de 2018, han pasado por nuestras consultas externas unos 1.500 pacientes. Eso ha generado unas 12.000 revisiones y 14.000 consultas. Estos pacientes llegan con una lesión y por desgracia no se curan a la primera y además la evolución es lenta. A estos pacientes los revisamos hasta el último de sus días.
¿En qué medida se han reducido las amputaciones?
En pacientes atendidos en el área de influencia del Hospital Príncipe de Asturias, que son en torno a 250.000 habitantes. Hemos comprado series históricas desde antes del comienzo de la unidad. Estamos hablando de los periodos 2001-2008 y 2008-2014. Entendemos que si ha habido algo nuevo como la prestación sanitaria a esta complicación, entendemos que lo que ha ocurrido se deriva de ello. Se ha producido una reducción de las amputaciones mayores de entre 25% y un 33%. Cuando analizamos poblaciones no muy grandes puede suceder esto con los números. Lo importante es que tras la implantación de esta unidad ha habido una reducción importante del número de amputaciones.
Hemos conseguido una reducción de las amputaciones mayores de entre 25% y un 33%
¿Cuántas amputaciones mayores se han podido ahorrar? Yo calculo que aproximadamente entre cinco y seis amputaciones mayores por año. Eso implica 50 o 60 piernas menos amputadas desde que la unidad funciona. Es un número respetable. Si extrapolamos esta cifra a poblaciones mayores, como el conjunto de la española con 46 millones de habitantes, estamos hablando de bastantes menos.
Calculamos que entre 750 o 1.000 amputaciones menos si se hiciera una atención compartida y multidisciplinaria como la que se hace en este hospital y en otros centros. Las piernas no solo valen para andar. Cuando una persona pierde una pierna, las posibilidades de morirse aumentan cinco o seis veces. Las posibilidades de muerte por esta complicación se incrementan un 40% en un plazo de cuatro o cinco años.
Las posibilidades de muerte por esta complicación se incrementan un 40% en un plazo de cuatro o cinco años
Las guías clínicas y los estudios que hacen una aproximación sobre los cuidados preventivos en atención primaria y tratamiento del paciente con lesiones en estas unidades han demostrado reducciones del 50%. Son muy buenos datos pero podríamos hacer más. Necesitamos más recursos humanos.
¿Cómo afronta el médico la situación de comunicar a un paciente la amputación de un miembro?
Aunque por desgracia hemos hecho este tipo de intervención en bastantes ocasiones, nunca terminamos de acostumbrarnos. Hay dos situaciones. En la primera, el paciente tiene una lesión y de forma brusca empeora. Viene a urgencias y hay que tomar una decisión rápida. Yo a esa situación generalmente no me enfrento, porque no soy cirujano. Lo más frecuente suelen ser esos pacientes que tienen una lesión y a los que ya se les está viendo en el ámbito de atención primaria. Viene a nuestra unidad y se le ve, se le hacen los cuidados, si precisa revascularización… A veces las cosas no van bien y al cabo de un tiempo que pueden ser semanas o meses llegan a una situación irreversible.
Existen muy buenas unidades de pie diabético en España capaces de tratar lesiones muy graves y muy avanzadas, pero patinamos en la prevención
Intentamos sacar el lado bueno de las cosas. Tiene algo que no va a ser funcional y que nunca va a llegar a una curación, la mejor solución puede ser la amputación de un dedo. Eso se lleva aceptablemente bien. El problema es cuando estamos hablando de una amputación que implica la pérdida de una extremidad. Tenemos pacientes que son capaces de andar con dos piernas aunque despacio.
Pero son personas mayores y sabemos que no se van a poder poner una prótesis porque no tienen fuerza y su situación cardiológica lo permite. Llegado ese momento, tenemos que darla poco a poco. Hay que ver la parte buena. Pierdes un miembro pero salva la vida. Es importante también que de alguna manera haya unanimidad en los criterios dentro del equipo. Eso hace que el paciente asuma la decisión.
Cuando se produce una amputación todos los pacientes pasan por una fase de depresión. Pero al final la gente se adapta y vuelve a una situación psicológica de disfrutar otros aspectos de la vida.
Cuando se produce una amputación todos los pacientes pasan por una fase de depresión
Y en el caso de los pacientes que se niegan a la amputación, ¿cuál es el transcurso de la enfermedad?
Cuando un paciente tiene una lesión activa e importante, hace que el resto del cuerpo se deteriore más. Por ejemplo vemos pacientes en los que se deteriora más la función renal. Son casos, en los que con o sin infección, se desencadenan cuadros de insuficiencia cardiaca, descompensaciones… Esa situación, que sabemos que no va a terminar bien y que es una persona que no se le puede ofrecer ningún tipo de revascularización y donde tratamientos alternativos probablemente no pueden ofrecer absolutamente nada, su cuerpo empeora, especialmente la función renal y la situación cardiológica.
Aparte de la carga que supone para la familia. Si esa lesión empeora, necesita tres curas a la semana, que el cirujano lo ve todas las semanas y el endocrino… Eso hace que toda su familia llegue a una situación de agotamiento. Este tipo de complicaciones que arrastra a toda la familia.
