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Dra. Mi Kwon: “Los efectos secundarios graves de las terapias CAR-T están suponiendo la minoría y son manejables”

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..Gema Maldonado.
Fuente de esperanza por su potencial en el tratamiento de algunos tipos de cáncer hematológico, las terapias CAR-T no han hecho más que empezar en España. La Dra. Mi Kwon, hematóloga del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, administra este tipo de terapias en su práctica clínica desde hace seis meses y, aunque se muestra prudente en cuanto a sus resultados, cree que este novedoso tratamiento pronto dará el salto a los tumores sólidos. Por el momento, está satisfecha por el perfil de toxicidad en los 13 pacientes tratados en su hospital, que mayoritariamente no han presentado efectos secundarios graves a causa de las CAR-T. La mitad de estos pacientes está de alta en casa.

¿Cuántos pacientes están tratándose en el Gregorio Marañón con fármacos CAR-T?
Desde junio, cuando comenzó el programa de terapias CAR-T, hasta el día de hoy, tenemos 13 pacientes tratados. Cuando hablo de tratados me refiero a pacientes a los que ya se les ha infundido la terapia.

Previamente, ha habido pacientes que finalmente no cumplían los criterios. Otros que venían con sus informes pero que, al mirarlos con detenimiento, desde el inicio no cumplían con los criterios de indicación. También hemos tenido algún paciente que se ha quedado por el camino por la progresión de la enfermedad.

Desde junio, cuando comenzó el programa de terapias CAR-T, hasta el día de hoy, tenemos 13 pacientes tratados

¿Cómo está siendo la evolución de los pacientes tratados? ¿En qué medida se están dando efectos secundarios graves al aplicar terapias CAR-T?
No podemos dar demasiada información sobre eficacia porque el seguimiento es corto. Hacen falta unos meses para dar resultados en cuanto a eficacia. Pero, sobre el perfil de toxicidad, lo que estamos viendo parece compatible con la experiencia publicada, tanto en ensayos clínicos pivotales como en los estudios en vida real. Los efectos secundarios graves con terapias CAR-T están suponiendo la minoría y son manejables. No está siendo especialmente tóxico.

En la experiencia clínica del hospital aplicando este tratamiento, ¿cuál es el mayor reto al que se enfrentan?
Yo diría que el establecimiento de todos los circuitos es la parte más compleja. Son tratamientos que requieren un enfoque multidisciplinar de diferentes secciones del hospital y poner a punto todos los protocolos adaptados a lo que las normas de acreditación exigen. Además, cada empresa tiene sus criterios de acreditación. Todo este trabajo previo fue un reto.

En nuestro caso particular, el hecho de tener mucha experiencia previa con trasplantes alogénicos complejos, facilitó mucho ese trabajo. Teníamos ya la acreditación JACIE, una acreditación internacional de calidad que obliga a tener todo muy apunto. Gran parte de los protocolos, los circuitos y la documentación ya la teníamos hecha por nuestro trabajo con este tipo de trasplantes.

Por otra parte, mantener el trabajo multidisciplinar de forma armoniosa, es también es un reto. Pero con la experiencia que llevamos en trasplantes alogénicos, se lleva bastante bien.

La mitad de los pacientes que hemos tratado con CAR-T está de alta y los primeros podemos decir que están en remisión de la enfermedad

El reciente balance de estos tratamientos en la Comunidad de Madrid aportó un resultado de seis pacientes de alta en remisión de la enfermedad. ¿Alguno de ellos ha sido tratado con terapias CAR-T en el Gregorio Marañón?
De los trece pacientes que hemos tratado, la mitad está de alta. Los primeros de ellos podemos decir que están en remisión de la enfermedad, pero no el resto, ya que hay que esperar al menos tres meses para valorar.

Ahora que cuentan con cierta experiencia clínica en la aplicación de estos tratamientos, ¿qué mejoras deben introducirse en la Estrategia de Terapias Avanzadas autonómica y estatal?
Se puede mejorar la educación, la divulgación de los criterios de inclusión en este tratamiento y del tipo de paciente en el que hay que pensar para estas terapias. Eso es normal e inherente a la introducción de cualquier terapia nueva. Hay que ir ganando experiencia y, a partir de esa experiencia, ir divulgando a los centros, sobre todo derivadores, el mejor perfil de paciente que puede beneficiarse de este tratamiento.

¿El Gregorio Marañón tiene alguna previsión a corto y medio plazo de pacientes que se tratarán con esta terapia?, ¿se están cumpliendo las expectativas de prescripción del tratamiento?
Sí, se están cumpliendo de momento las expectativas. Es previsible y lógico que ocurra que, a medida que vayamos ganando experiencia y conocimiento sobre este tratamiento, el número de pacientes aumente. Esto es algo intuitivo, pero con cualquier terapia nueva se van lubricando todos los circuitos y aumentará la demanda. En ese momento hablaremos de otros números y de previsiones.

Se puede mejorar la educación, la divulgación de los criterios de inclusión en este tratamiento

De momento, con seis meses desde que empezamos, estamos cumpliendo las expectativas con el número de pacientes que teníamos previsto tratar. El ritmo de tratamientos que estamos programando a principios de este trimestre parece que sigue siendo similar.

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¿Hay un conocimiento suficiente sobre estas terapias como para que los médicos las prescriban en caso de ser necesarias o aún no?
Hay un conocimiento cada vez mayor y rápido, porque en todos nuestros foros científicos y congresos es un tema que está muy en boga. Va creciendo de forma exponencial. Pero en la práctica diaria, el hematólogo que está tratando a esos pacientes en su consulta diariamente tiene que ir aprendiendo a aplicar esos conocimientos en su práctica. Ocurrió en su momento cuando se introdujo el trasplante y lo mismo ocurre con cualquier fármaco nuevo. Iremos educándonos todos en seleccionar bien y a tiempo a estos pacientes.

El hematólogo que está tratando a los pacientes en su consulta diariamente tiene que ir aprendiendo a aplicar los conocimientos sobre CAR-T en su práctica

¿Cómo perciben los pacientes esta terapia?
Muchos son derivados de otro hospital y su centro ya les ha dado una primera información. A nosotros nos toca darles más detalles sobre el tratamiento y todos los efectos secundarios que puedan ocurrir con las terapias CAR-T, sobre el seguimiento que va a requerir, etc. Pero generalmente son pacientes que vienen con mucha expectativa ante esta terapia novedosa porque han sido refractarios a todo lo demás. Por lo cual, la información inicial, si bien resulta algo compleja al principio, la van asimilando y se lo toman bien. Vienen esperanzados.

¿Participa el Gregorio Marañón en algún ensayo con CAR-T académicas?
Estamos por abrir un ensayo clínico con un CAR-T comercial. Respecto a CAR-T no comercial, vamos a participar en el ensayo clínico del Proyecto ARI que lleva adelante el Clínic de Barcelona.

¿Tienen algún proyecto de desarrollo de un CAR-T propio?
Lo tenemos en mente, estamos trabajando en ello poco a poco y generando el equipo. Primero queremos ganar experiencia clínica. Pero sí, tenemos la idea de poder desarrollarlo o al menos hacer investigación en ese terreno.

Generalmente los pacientes vienen con mucha expectativa ante esta terapia CAR-T porque han sido refractarios a todo lo demás

Desde su experiencia y su conocimiento, ¿a qué otro tipo de cánceres van a poder ampliarse las terapias CAR-T?
Todavía hay mucho camino por recorrer en la propia hematología. El gran reto en la terapia inmune será la leucemina mieloblástica aguda. Pero lo que sí se va a introducir próximamente dentro del armamentario terapéutico será el mieloma múltiple.

En cuanto a su introducción en tumores sólidos, ya hay investigaciones para su introducción. Sobre todo aquellos que son sensibles a terapias de mecanismo inmune. Yo creo que el siguiente gran salto será justamente en el tumor sólido.

Teniendo en cuenta los resultados que están teniendo con sus pacientes, ¿qué expectativas podemos tener con respecto a los fármacos CAR-T?, ¿en qué medida podemos ser optimistas?
Ya somos muy optimistas. El hecho de que estas terapias estén disponibles de forma comercial significa que tienen ya un recorrido muy importante con ensayos pivotales. Disponibles, además, para pacientes que hasta hace muy poco estaban desahuciados, no tenían ninguna otra alternativa. Eso ya es para ser optimistas.

El hecho de que estas terapias estén disponibles para pacientes que hasta hace muy poco estaban desahuciados ya es para ser optimistas

Tenemos que ser prudentes porque estamos todos comenzando ahora mismo. Lo que sí podemos decir con seguridad es lo que ya está publicado con terapias CAR-T. En el último Congreso Anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) se reportaron los datos del ensayo clínico Zuma 1 que tiene una media de seguimiento de tres años. Por lo que ya tenemos certeza de que casi la mitad de los pacientes que habían recibido el tratamiento, con una mediana de seguimiento de tres años, están en remisión y vivos. Con lo cual, eso nos da un optimismo razonable, pero ya basado en esos resultados a largo plazo.

En cuanto al resultado en los pacientes que estamos tratando en España a día de hoy, con terapias CAR-T comerciales y en la práctica clínica real, aún tenemos que ser prudentes y esperar a tener una media de seguimiento razonable. Pero, obviamente, somos optimistas.

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