..Juan Pablo Ramírez.
Uno de los secuelas neurológicas más comunes del SARS-CoV-2 es la cefalea. El problema puede llegar a cronificarse a un 2% o un 5% de los pacientes con Covid-19. Así lo explica el vicepresidente de la Sociedad Española de Neurología, El Dr. Jesús Porta, en una entrevista a iSanidad. El especialista explica cómo están abordando los neurólogos las complicaciones del coronavirus relacionadas con el sistema nervioso central.
¿Por qué se produce esta invasión del sistema nervioso central por parte del coronavirus?
El virus puede atacar al sistema nervioso central de diferentes formas. Una es la invasión directa que es poco frecuente. En los hallazgos de anatomía patológica de las primeras autopsias se ha visto que el virus está en la neuronas de forma prácticamente excepcional. Esto se debe a la poca expresión que tiene el sistema nervioso central de la AC2, que es el receptor que utiliza el virus para entrar dentro de las células. De hecho, es un virus que rompe la célula y no hay una lisis de la neurona.
Probablemente se produce una entrada pero no está produciendo el mecanismo fisiopatológico por el que actúa el virus. Esto podría justificar alguno de los síntomas iniciales como la pérdida del olfato. No sería tanto por la afectación de la neurona sensitiva sino más por el epitelio que hay alrededor que al afectarse se podría producir la anosmia de los pacientes.
Otro de los mecanismos por los que el virus puede generar síntomas es porque produce un estado inflamatorio marcado. Bloquea una de las vías fundamentales para destruir los virus, que son los interferones tipo 1. Se produce entonces una vía alternativa que es patológica. Esto nos justifica fundamentalmente la cefálea y también algunos cuadros de encefalopatía que se han publicado. Hay una afectación del cerebro que no es tanto por una invasión directa sino por esta activación de la inmunidad que produce una rotura de la barrera hematoencefálica. Probablemente las mialgias podrían estar relacionadas con este mecanismo.
Con el SARS-CoV-1 y el MERS se describían muchas más crisis epilépticas. Con el SARS-CoV-2 hemos visto muy pocas
Tenemos otro mecanismo que el protrombótico. Cuando el virus afecta al endotelio produce una destrucción de estas células y facilita la aparición de trombos. Además se pueden producir alteraciones de la coagulación. Se han descrito hasta unos anticuerpos que predisponen al ictus. Estos fenómenos protrombóticos nos van a dar dos cuadros. Cuando se produce un trombo grande, el ictus, que lo hemos visto con un aumento de frecuencia, incluso en pacientes jóvenes, que es lo más llamativo. Si se producen pequeños trombos en el cerebro puede producir una encefalopatía. Aparte de esto se puede producir una activación de la inmunidad, una activación cruzada; es decir, cuando atacamos al virus, este tiene un antígeno que similar a otros que tenemos en el organismo. En este caso se ha descrito afectación del nervio periférico, fundamentalmente el síndrome de Guillain-Barré.
Ya con el SARS-CoV-1 y el MERS se describieron casos de este tipo, ¿Hubo una revisión de los trabajos realizados sobre estos virus?
A principios de marzo hicimos una revisión marcada y nos dimos cuenta ya más adelante que el comportamiento es distinto. Tanto el MERS como el SARS-CoV-1 eran virus con una agresividad marcada y muchos síntomas neurológicos. Se describían muchas más crisis epilépticas. Con el SARS-CoV-2 hemos visto muy pocas. Estos eran virus que daban tantos síntomas que en seguida se podía aislar a los pacientes.
Este es menos grave en este sentido pero al poder transmitirse siendo asintomático o solo con anosmia. Así lo describimos y ya lo recomendó la Sociedad Española de Neurología a primeros de marzo, aunque el Gobierno no lo ha tenido en cuenta hasta mayo. Ya estábamos preparados, sobre todo, creíamos que íbamos a tener uadros de encefalopatías y de encefalitis y crisis epilépticas pero realmente el perfil que hemos tenido es un perfil diferente.
En diferentes estudios hemos visto que la tasa de anosmia en el coronavirus era del 40%, mientras que en la gripe es solo del 12%.
Se ha hablado mucho de la anosmia, ¿puede ser un problema a largo plazo? ¿Requiere tratamiento?
La anosmia es muy frecuente en casi todos los procesos gripales o rinovirus. Fue el motivo de un trabajo de investigación que hice con los hermanos Roca para ver si volvían a sentir el chocolate. Incluso se hizo un corto que está publicado en las redes. Ya habíamos investigado la anosmia hace un par de años. Nos parecía un síntoma importante por dos motivos. Primero porque el paciente tiene tasas de ansiedad y depresión mayores que el resto de la población por la pérdida del olfato y el gusto y luego porque presentan alteraciones de la alimentación, todo les sabe igual. Aparte que es peligroso porque no sienten en el humo, que puede conllevar cierto peligro.
Cuando viene el SARS-CoV-2 nos dimos cuenta, sobre todo por redes sociales y por compañeros de pasillo en la primera y la segunda semana que nos empiezan a comentar que han perdido el olfato. Pensamos ahí que tenía que estar relacionado con el coronavirus. Se hace una encuesta a más de 900 pacientes que se publicó en Frontiers donde vimos que además en un 35% de los pacientes el único síntoma que había tenido en la infección por SARS-CoV-2 era la anosmia. También vimos en ese estudio y en otro multicéntrico que hicimos con los compañeros del Ramón y Cajal, que dirigió el Dr. Álvaro Beltrán, que la tasa de anosmia en el coronavirus era del 40%, mientras que en la gripe es solo del 12%.
Estamos viendo que prácticamente entre un 2% y un 5% se le hace una cefalea crónica de un difícil tratamiento por el SARS-CoV-2
La mayoría de los pacientes se va a recuperar entre la primera y la cuarta semana. Estamos hablando de un 90%, pero hay otro 10% que se puede prolongar en el tiempo. Por experiencia de otros virus, normalmente hasta durante dos años el paciente podía recuperar el olfato. Al principio no lo planteamos porque había una recomendación de la Organización Mundial de la Salud de no usar corticoides, sí que es verdad que los esteroides locales pueden ser un tratamiento adecuado inicialmente en estos enfermos.
Hemos hablado de cefaleas, encefalitis… ¿Se están tratando estas patologías de la misma manera en el caso de pacientes Covid y pacientes que no se han infectado?
La mayoría se tratan parecido. En el ictus es la misma o la anosmia la pauta es muy parecida. La cefalea es distinta. En los cuadros de encefalopatías se trata igual que en otras encefalopatías víricas, igual que los Guillain-Barré son muy parecidos a los que vimos cuando vino la epidemia de zika. El Guillain-Barré es un caso por cada 50.000 u 80.000 habitantes al año. Tampoco es tan raro y en un hospital como el nuestro vemos más de 10 pacientes al año.
Con la excepción de las cefaleas, el tratamiento es muy parecido pero el circuito es distinto. En el Hospital Clínico y en la Comunidad de Madrid se ha creado un circuito especial para los pacientes post-Covid. Lo está dirigiendo el Dr. Juan González. Yo formo parte de este equipo y la idea es que cuando un paciente sufre una consecuencia secundaria al coronavirus se genere un circuito especial dependiendo de la patología. Hemos creado una cadena para evitar que estos pacientes se pierdan.
La idea es que cuando un paciente sufre una consecuencia secundaria al coronavirus se genere un circuito especial dependiendo de la patología
En cuanto a las cefaleas, ¿cuáles son las diferencias en el tratamiento? ¿Se pueden cronificar?
Curiosamente sí. Uno de los primeros casos que vimos y que fue motivo de un artículo. Al principio pensábamos que era autolimitada pero ahora estamos viendo que prácticamente entre un 2% y un 5% se le hace una cefalea crónica de un difícil tratamiento en pacientes con SARS-CoV-2. Todavía no hay un tratamiento establecido que pueda ser eficaz pero por la experiencia que tenemos responde a cortocoides y a bloqueos anestésicos. Estas dos responden relativamente bien, aunque sin ninguna evidencia.
¿Hay más fondos disponibles a raíz del coronavirus y cuáles son los principales estudios que tienen en marcha?
Han aumentado los fondos de investigación pero están curiosamente enfocados a los aspectos básicos y menos a los clínicos. Sería fundamental los aspectos clínicos porque de aquí podemos extraer las hipótesis que luego a los básicos les pueden ayudar a hacer sus investigaciones. A veces hacemos las cosas al revés. No tiene mucho sentido hacer una investigación básica sin tener un correrlato clínico. Son las disociaciones que a veces aparecen entre los epidemiólogos que están en el Gobierno y los clínicos. Nosotros lo podemos ver y se lo transmitimos pero ellos no se dan cuenta porque están en otro mundo diferente. También hay entidades privadas como el BBVA que ha lanzado unas becas muy interesantes.
Han aumentado los fondos de investigación pero están curiosamente enfocados a los aspectos básicos y menos a los clínicos
Nuestras líneas de investigación han sido fundamentalmente la de la anosmia. Ya hemos cerrado esa línea porque hemos avanzado lo suficiente. Las más potentes ahora son las cefaleas, que tenemos dos artículos publicados y tenemos otras dos líneas de investigación para saber cuál es el tratamiento, así como el perfil y las causas de estas cefaleas asociadas a la infección por el SARS-CoV-2. Otra investigación muy interesante estudia si la inmunoterapia que están recibiendo los pacientes con esclerosis múltiple puede ser un factor protector en contra de lo que pensábamos al principio. Creíamos al principio que eran pacientes con más riesgo de sufrir cuadros graves y realmente es lo contrario. También lo han visto los reumatólogos. Los pacientes que reciben una inmunoterapia tienen mejor evolución y menos síntomas.
¿Cuántos pacientes participan en los ensayos de cefaleas y esclerosis múltiple?
En los de cefaleas, hemos hecho uno solo con 250 profesionales sanitarios y otro poblacional con 900 pacientes. Nos parecía que los profesionales era una población bastante fiable a la hora de contarnos los síntomas. En esclerosis múltiple tenemos diferentes ramos con distintos grupos de pacientes dependiendo del tratamiento que hayan recibido.
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