..Gema Maldonado.
En España, el 85% de los psicofármacos se administra a mujeres, quienes acuden más al médico de atención primaria por cansancio, dolor y ansiedad, síntomas que “no suelen tener un diagnóstico” y se atribuyen con frecuencia a una etiología psicológica “sin buscan sus causas”, asegura la Dra. Carmen Valls Llobet, especialista en endocrinología y medicina con perspectiva de género, que lleva décadas reivindicando más investigación en morbilidad femenina y un diagnóstico diferencial entre hombres y mujeres. Cuenta que no es extraño que ante una analítica con valores normales el médico le diga a la paciente “señora, no tiene nada”.
Pero la Dra. Valls cree que los valores establecidos para análisis bioquímicos “pueden ser los más frecuentes, pero lo frecuente no tiene que ser lo normal” y, por tanto, a las mujeres “no se nos valora bien en esos análisis”, que deberían tener más en cuenta la calidad de vida de las pacientes. Así, alteraciones de la TSH o falta de hierro, situaciones que afectan más a las mujeres, no son convenientemente tratadas.
Alteraciones de la TSH o falta de hierro, situaciones que afectan más a las mujeres, no son convenientemente tratadas
La directora del programa Mujer, Salud y Calidad de Vida del Centro de Análisis y Programas Sanitarios (CAPS) de Cataluña recoge casos concretos de falta de diagnóstico diferencial, así como la ausencia de ensayos e investigación biomédica que diferencie por sexos, en la reedición actualizada y revisada de su libro Mujeres invisibles para la medicina (Capitán Swing). Sobre la situación de la mujer en la medicina habla para iSanidad.
¿Hay sesgos de género en los profesionales de la salud cuando atienden a una mujer en consulta actualmente?
Todavía hay sesgos, seguramente menos que hace 50 años, porque ha habido ya un trabajo de divulgación y ciencia que ha ido mejorando. El problema principal de la medicina y de todas las ciencias de la salud respecto al género es que ha faltado investigación diferenciada por sexo y, posteriormente, reflexión con perspectiva de género para entender las razones de la diferencia, si la ha habido. Cualquier aspecto de la medicina se ha de diferenciar por sexos cuando se estudia.
Pero todavía en las ciencias de la salud, en las universidades, se enseña que hombres y mujeres son iguales y que no hay diferencias. Y eso no es cierto del todo, hay enfermedades que pasan de forma distinta en mujeres que en hombres. La mujer tiene más enfermedades crónicas y el hombre plantea más problemas agudos.
“La atención a una paciente puede ser sesgada porque se tiende a atribuir sus síntomas difusos a un estado nervioso más que a buscar la causa”
Si no sales de la facultad de medicina con una ciencia bien organizada mentalmente para atender estas diferencias, puede pasar que si una mujer llega a la consulta y presenta, como es habitual, síntomas más difusos que se corresponden enfermedades crónicas, la atención a esta paciente sea más sesgada porque se tiende a atribuirle estos síntomas a un estado nervioso, a una situación de alteraciones en su salud mental, más que a buscar la causa de lo que le pasa.
Hace unos días conocíamos que el 79% de las personas con Covid-19 persistente eran mujeres. ¿Se están teniendo en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres de esta enfermedad?
La mayoría de los trabajos de investigación con miles de enfermos con Covid-19 que se han publicado vuelven a no diferenciar por sexos. En la ciencia de los años 90 ocurría esto y entre el 2000 y el 2015 iniciamos una leve fase de diferenciación en los estudios. Pero ahora volvemos a ver un retroceso en este aspecto. ¿Dónde puedes encontrar en España datos que diferencien por sexo? Tienes que ir a los estudios epidemiológicos que publica cada 15 días el Ministerio de Sanidad, pero tampoco incluyen todo. Yo me he quejado al Ministerio por esto.
“La mayoría de los trabajos de investigación con miles de enfermos con Covid-19 no diferencian por sexos. Los estudios epidemiológicos que publica el Ministerio de Sanidad tampoco incluyen todo y ya me he quejado”
Es falso que se infecten más hombres, se infectan más mujeres de coronavirus, pero en la parte final de la vida la mortalidad en hombres por Covid-19 es superior. En la primera ola el 56% de las personas infectadas fueron mujeres y en la segunda el 52%. Esto tiene un aspecto biológico y otro social. En lo biológico es porque el virus afecta a los receptores ECA, a los estimulantes de la enzima convertidora de la angiotensina, cuyos receptores están más distribuidos en el cuerpo de la mujer. Estos receptores favorecen que no haya tanta inflamación después y esto hace que la infección no evolucione a neumonía doble y a estar en la UCI. En general, las mujeres sobreviven más a las infecciones porque tienen mejores defensas que los hombres.
En la parte social influye que se infectan más los profesionales sanitarios y estas profesiones son de predominio femenino; el 75% del total entre enfermería, medicina y auxiliares de clínica. Estas profesiones son las que más se han infectado. A principios de octubre, ONU Mujeres dio la cifra de 7.000 muertes de profesionales sanitarios en el mundo por Covid-19 y 5.000 eran mujeres.
“Falta diagnóstico diferencial, a las mujeres, por tener una inmunidad diferente, hay veces que la fatiga les persiste más que a los hombres. Hay que tener claro que no son neuróticas, sino que tienen un problema”
En cuanto al Covid-19 persistente, no sé si le llamaría así porque, más que la enfermedad, lo que persisten son los síntomas. Ellas desarrollan más cansancio y problemas respiratorios. El cansancio se parece al síndrome de fatiga crónica, que en un 50% tiene un origen vírico, más bien relacionado con el virus de la mononucleosis infecciosa. En el caso de las mujeres, por tener una inmunidad diferente, hay veces que la fatiga les persiste más que a los hombres. En cualquier caso, estos síntomas persistentes de Covid requerirán estudio y no dejarlas de atender. Esto último es muy importante. Los médicos y médicas no sabemos todo, pero sí que debemos escuchar los síntomas y ayudar a mejorar los que podamos. Tener claro que no son neuróticas, sino que tienen un problema.
Dolor, cansancio y ansiedad son los más frecuentes síntomas que presentan mujeres en la atención primaria y suelen ser síntomas sin diagnóstico, según explica. ¿Por qué ocurre esto?
Porque falta ciencia del diagnóstico diferencial para poder encontrar las causas de los síntomas de hombres y de mujeres. Necesitamos protocolos de diagnóstico diferencial del dolor y del cansancio bien estructurados y que estos protocolos los pueda ejercer el médico o médica de atención primaria. Son los primeros que ven estos problemas y no se les dan recursos para que puedan atenderlos bien.
“Falta ciencia del diagnóstico diferencial para poder encontrar las causas de los síntomas de hombres y de mujeres”
En cinco minutos para atender a hombres y mujeres no puedes hacer un diagnóstico diferencial. Al menos, una vez en la vida de cada paciente, los facultativos deben prepararse qué van a estudiar de esa persona. Tener el tiempo y los recursos para hacer el trabajo de pensar, decidir y pedir las pruebas y análisis necesarios son una reclamación constante de la primaria y de la psicología, porque casi siempre se entremezcla lo biológico, lo psicológico y lo social en los casos. Hay que darles recursos para que puedan investigar esas diferencias en la realidad que ven cada día y que salgan investigaciones que puedan ayudar.
Síntomas habituales en mujeres, como el cansancio, el dolor general o la ansiedad son muy molestos para quien los tiene, pero a veces son vagos y no pueden definir ni cómo empezaron. Por eso necesitamos protocolos de que digan qué hacer y qué pruebas pedir cuando una mujer los tiene y qué hacer cuando un hombre los tiene. En el libro explico un diagnóstico diferencial del dolor que estoy trabajando desde hace mucho tiempo y me ha dado buenos resultados con estas mujeres.
“Muchas veces no se ofrece diagnóstico diferencial a las mujeres con dolor. O se les dice un nombre: fibromialgia. Y no buscamos más”
El dolor ocupa mucho tiempo a los médicos y muchas veces no se ofrece diagnóstico a estas mujeres. O se les dice un nombre: fibromialgia. Y no buscamos más. Pero eso es un error, porque fibromialgia es dolor muscular, pero las causas de ese dolor suelen ser diversas. ¿Qué encuentro en las consultas más frecuentemente? Que al 80% de las mujeres les falta vitamina D y tienen una paratiroides aumentada para compensar el déficit de vitamina D. Tienen un diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario al déficit de vitamina D y en cambio, les dan sedantes y antidepresivos para la fibromialgia. A lo mejor el dolor les mejoraría de otra manera. Siempre hay que buscar las causas. Con más tiempo, recursos y capacidad de decisión, los médicos mejorarían los diagnósticos.
Explica que los ensayos preclínicos apenas se utilizan ratas y en los ensayos clínicos sigue sin haber las suficientes mujeres y sin hacer análisis diferencial de los resultados por género y sexo. ¿Qué consecuencias trae?
Sigue siendo así. Hay trabajos muy recientes de investigadores que buscaron qué pasaba con las investigaciones en farmacocinética cardiovascular en ratas. El 75% de trabajos se hacían con ratas macho, el 2,5% con ratas hembra, y el 20% en ratas que no se sabía qué sexo tenían. Sigue pasando y lo razonan diciendo que dicen que la rata macho no tiene ciclo de estro. Las ratas macho no tendrán ciclo pero las mujeres a las que se aplicarán los fármacos sí que tendrán ciclo. Por tanto es una falacia no estudiar en los dos sexos todos los problemas de salud y todos los problemas farmacológicos.
“El 75% de trabajos se hacen con ratas macho. Es una falacia no estudiar en los dos sexos todos los problemas de salud y todos los problemas farmacológicos”
En los trabajos de investigación ha costado que hubiera mujeres. Un ejemplo es la enfermedad cardiovascular. No se las incluía por prejuicios como que la mujer no hacía infartos. No se investigó a ninguna mujer hasta el año 1995, excepto en el estudio Framingham. ¿Pasan igual el infarto mujeres y hombres?, ¿tienen consecuencias diferentes? Si no se expresa esta diferencia, no tenemos ciencia. Y si no hay ciencia buena, no habrá docencia buena y no habrá asistencia buena, es una cadena.
Por otro lado, hay muy pocas guías profesionales de diferentes especialidades que diferencien por sexo. Un ejemplo es la guía para el lupus, una enfermedad autoinmune que, como otras de este tipo, es de predominio femenino. En toda la guía de lupus se habla una sola vez de mujeres. Habría que poner, al menos, la proporción, a qué nos enfrentamos y si tiene relación o no con el ciclo menstrual, que la tiene. Hay enfermedades autoinmunes que los estrógenos las empeoran. Si sabemos eso, entenderemos por qué es más frecuente que se presente en mujeres jóvenes.
“Hay muy pocas guías profesionales de diferentes especialidades que diferencien por sexo. En toda la guía de lupus se habla una sola vez de mujeres”
¿Están los médicos concienciados y formados sobre la existencia de una farmacocinética diferencial?
No, en las clases de farmacología no se aborda esto. Pero hay investigaciones sobre farmacocinética diferente de los psicofármaco. Es muy probable que la mujer los metabolice más rápido, con lo cual sus efectos también lo son y no necesita tanta dosis. Lo mismo ocurre con los opioides. Pero en España damos cinco veces más antidepresivos a las mujeres y el doble de ansiolíticos; los prescribimos más y en mayor dosis.
Habla incluso de la necesidad de un cambio en los criterios de los valores bioquímicos que se considera “normal” en analíticas o casos de problemas hormonales subclínicos que no se tratan.
Para mí ha sido muy importante trabajar el sesgo de valoración en los análisis de laboratorio. A las mujeres, igual que nos valoran mal en la vida resulta que nos valoran mal en los análisis. Los valores que establecemos de lo que es normal y lo que no, suelen basarse en lo que es más o menos frecuente en una población y no en aquello que esté relacionado con la calidad de vida de la población.
“A las mujeres, igual que nos valoran mal en la vida resulta que nos valoran mal en los análisis”
Ocurre mucho con las mujeres que tienen una TSH alta, les dicen que es hipotiroidismo subclínico y las tratan. Hay muchas mujeres con un valor de cuatro, cinco o seis sin tratamiento. Habría que preguntarle por su clínica y tenerla en cuenta. Hay muchos síntomas del hipotiroidismo que se tienen aunque sea subclínico y se debe valorar cómo afectan a la calidad de vida. A través de un cuestionario para evaluar la clínica de estas pacientes, acabé viendo que más allá del cansancio y de cómo afecta a su calidad de vida, hay otros efectos biológicos. Un hipotiroidismo subclínico sostenido se ha visto que puede ser causa de infarto de miocardio en la mujer porque altera el corazón. Se ha visto que mantener una TSH elevada altera el endotelio de la coronaria.
La sutilidad de las enfermedades de las mujeres es que son enfermedades crónicas que no te van a matar directamente, sí lo pueden hacer a la larga. El estudio de población Rotterdam ha visto que la falta de tiroides tiene más relación con hacer infartos de miocardio, incluso más que la hipertensión y el colesterol. Esto refuerza la idea de que hay que tratarlas bien. ¿Dejaríamos a un hombre con una TSH alta? Lo que pasa es que es una patología en la que por cada 50 mujeres con TSH alterada, hay un hombre que con este problema.
“Un hipotiroidismo subclínico sostenido se ha visto que puede ser causa de infarto de miocardio en la mujer. ¿Dejaríamos a un hombre con una TSH alta?”
Pasa lo mismo con el hierro y las anemias. Se considera normal que una mujer tenga tres o cuatro veces menos reserva de hierro que un hombre. No, esto es frecuente, pero lo frecuente, no es lo normal. Es frecuente porque sangra cada mes en la menstruación, pero no debería perder más de 80 cm cúbicos al mes. Si sangra más, también hay que ver por qué. En esos casos ya no recupera el hierro. Todo esto hay que estudiarlo en su conjunto.
¿Qué enfoque debe adoptar la ciencia y la medicina para resolver todas estas fallas?
Hay que incorporar en la docencia de las universidades la perspectiva de género; que en los currículums de catedráticos y profesores, así como se le exige publicaciones científicas y saber inglés, se evalúe si ha realizado estudios con perspectiva de género en su trabajo. Puede ser que un autor haya hecho un estudio de un tipo de enfermedad y no haya encontrado diferencia entre sexos. Y eso también es necesario que lo sepamos. También es muy importante que las revistas científicas de calidad, como ya está haciendo The Lancet y The New England Journal of Medicine, exijan diferenciar por sexos para publicar.
“Hay que incorporar a la docencia en ciencias de la salud la perspectiva de género. Si los estudiantes que se preparan para ser especialistas creen que no hay una morbilidad femenina diferencial, no cambiará nada”
Por último, hay que introducir preguntas MIR con perspectiva de género porque no hay ninguna. Se ponen casos prácticos en los que se especifica si tienes una historia clínica de un hombre o de una mujer. Pero no se analiza nada más. Si los estudiantes que se preparan para ser especialistas creen que no hay una morbilidad femenina diferencial, no cambiará nada.
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