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Dr. José Antonio Navarro: “Bexsero tiene capacidad para ser utilizado en un contexto de brote o en calendario”

Dr. José Antonio Navarro, pediatra y consultor honorario del Área de Vacunas del Ministerio de Sanidad

..Juan Pablo Ramírez.
Un estudio reciente con sueros de adolescentes ha puesto de manifiesto que Bexsero protege contra 14 cepas del serogrupo B y W. El Dr. José Antonio Navarro Alonso, pediatra y consultor honorario del Área de Vacunas del Ministerio de Sanidad, explica en esta entrevista que la experiencia muestra que Bexsero puede utilizarse tanto en un contexto de brote epidémico como dentro de un calendario sistemático de vacunación. Países como Italia y Reino Unido ya la han introducido en su estrategia.

Una de las consecuencias actuales del Covid ha sido la reducción de casos de meningoco. Entre la semana 41 del año 2020 y la cuatro de 2021, se han contabilizado cuatro casos en España, frente a los 55 del mismo periodo del año anterior. “Los cuatro casos de enfermedad meningocócica para todas las franjas de edad no apoyan una rápida introducción de la vacuna en el calendario sistemático”, señala el experto.

Un estudio pone de manifiesto que Bexsero protege contra 14 cepas del serogrupo B y una de W, ¿qué implicaciones tiene este estudio?
Básicamente analiza cepas representativas entre 2001 y 2017 en los países que estaba circulando, es decir, Estados Unidos, Reino Unido y Chile. Analiza las cepas representativas entre 2001 y 2017 y las enfrenta con el suero de adolescentes vacunados con dos dosis para ver qué capacidad in vitro tenía antes de neutralizar al virus. Por tanto, se comprueba como de las 15 cepas, 12, eran neutralizadas por el suero de estos adolescentes en relación a unas cepas que circulaban y que eran mayoritarias en estos países. ¿Qué quiere decir eso? En principio el mismo artículo habla de que tiene limitaciones, es decir, que la muestra es pequeña solamente con 20 sueros.

Frente a las cepas que actualmente circulan, al menos en el laboratorio, la vacuna Bexsero en un régimen de dos dosis tiene capacidad de neutralizar a esas bacterias

Por otra parte, es un buen correlato de protección clínica, pero no deja de ser un correlato. Es decir, no está hablando de efectividad, sino de que el suero lisa a unas cuantas cepas, pero habrá que ver en el mundo real si eso es así. Se supone que sí, pero habría que confirmarlo. Y, bien es verdad que, como todos sabemos, las cepas del meningococo de cualquier serogrupo van cambiando. Por tanto, esas cepas que son representativas en un periodo determinado, puede ser que en otro periodo cambie alguna de ellas.

En resumen, son datos aleccionadores e importantes que quiere decir que frente a las cepas que actualmente circulan, al menos en el laboratorio, la vacuna Bexsero en un régimen de dos dosis tiene capacidad de neutralizar a esas bacterias.

Una de las conclusiones que mencionaban en el estudio y a la que le dan importancia, era que la vacuna podría ser eficaz tanto en un entorno de brotes, como en cualquier área geográfica, ¿por qué le dan tanta importancia a este hallazgo?
Realmente eso no procede de este estudio, procede de la experiencia. Se ha utilizado en un brote, por ejemplo, en Quebec con buenos resultados y se ha introducido en calendario, en alguna región de Italia y en Reino Unido, que fue el primero en hacerlo. Por tanto, con esos cuatro antígenos que posee la vacuna Bexsero tiene, teóricamente, capacidad para intervenir o para que se pueda utilizar en el contexto de un brote epidémico y en el contexto de una introducción sistemática en un calendario de vacunación.

Hay una protección cruzada en gonorrea que se ha fijado en un 30%, pero también es verdad, que es un estudio observacional

Había un segundo que hablaba de una protección cruzada contra los serogrupos C, W e Y, ¿qué eficacia ha demostrado?
No se habla de eficacia. Como los antígenos que incluye la vacuna no son exclusivos del meningococo B, sino que pueden ser también expresados por otros serogrupos, el C, el Y, y el W, se ha visto que el suero de personas vacunadas con Bexsero puede neutralizar a serogrupos distintos, siempre que comparta por lo menos uno de los antígenos vacunales. Sería una protección no buscada, que aparece de forma accidental. Si tenemos vacuna conjugadas que funcionan muy bien para esos serogrupos, no debemos buscar la protección frente a ellos mediante el uso indirecto de otra vacuna.

De hecho, la vacuna A, C, W e Y, sí que está aprobada en calendario vacunal. 
Sí, pero son valores añadidos, no son valores determinantes. Sería un valor determinante en el caso de que no dispusiésemos de vacunas conjugadas muy efectivas frente a esos serogrupos. Es decir, si tenemos una buena vacuna conjugada o varias, ya tenemos tres, que van a enfrentarse con los serogrupos A, C, Y, W, quiere decir que tendrá una protección directa. No tenemos que esperar o confiar en que expresen una lipoproteína que esté incluida en la vacuna Bexsero. ¿Por qué? Porque va directamente a la cápsula polisacarídica.

Uno de los efectos del Covid, ha sido disminuir de una manera radical las enfermedades infecciosas inmunoprevenibles

Tenemos más garantías si queremos eliminar un serogrupo W o C, si se administra una vacuna que vaya directa al polisacárido. Lo hemos visto en la experiencia del uso de vacuna antimeningocócica C no solo en España, sino en muchos países del mundo. Prácticamente hemos eliminado la enfermedad y el estado de portador. Las vacunas antimeningocócicas frente al serogrupo B de momento no han mostrado protección frente al estado de portador de ninguno de los serogrupos de meningococo.

Precisamente, donde también hay una protección cruzada y donde no existen vacunas ahora mismo y parece que los antibióticos están perdiendo eficacia es en el caso de la gonorrea. ¿Hasta qué punto tiene importancia aquí este hallazgo?
Ha sido un hallazgo accidental, una serendipia. Se introdujo en el calendario una vacuna neozelandesa que lleva uno de los antígenos que tiene la vacuna Bexsero, la porina A4. Se utilizó por un problema grave que tuvieron con enfermedad meningocócica y vieron como, al cabo del tiempo, tras su implantación en el niño y el adolescente, disminuyó la incidencia en un 30% la enfermedad gonocócica. Analizándolo comprobaron que el gonococo y el meningococo comparten un antígeno común, o muy parecido y observaron una reacción cruzada con la porina A4, que tanto tiene el gonococo como el meningococo.

Bexsero se ha utilizado en un brote, por ejemplo, en Quebec con buenos resultados y se ha introducido en calendario, en alguna región de Italia y en Reino Unido

Asimismo, parece ser que otro antígeno de Bexsero, el NHBA, también puede compartir en ocasiones con gonococo. Hay una protección cruzada que se ha fijado en un 30%, pero también es verdad, que es un estudio observacional, es decir, que no es un ensayo clínico. Por tanto, la evidencia es la propia de un ensayo de un caso control, que no es un ensayo clínico, y creo que eso es importante. Hay que administrar tres dosis y de una vacuna que ya no existe.

Todo viene a propósito de la vacuna neozelandesa MeNZB, pero que no viene de la vacuna de Bexsero. Con Bexsero sí que se ha visto, por ejemplo en Canadá o Cuba. En Canadá parece que ha habido una disminución tras el uso de Bexsero, pero en Cuba, con la vacuna cubana de meningococo B, se ha visto que los adolescentes también tienen menor carga de enfermedad por gonorrea, porque tiene una porina A4 que es similar a la que tiene el gonococo. O sea que hay datos que vienen a apoyar, de alguna manera, una serie de ventajas, de bondades, que hace ocho años, cuando apareció en el mercado la vacuna, se desconocían y lo que van haciendo esos datos es sumar puntos al valor global de la vacuna.

Habría que hacer un ensayo clínico ad hoc para conocer la protección de Bexsero contra gonorrea

También es importante el hecho de que en gonorrea estén perdiendo eficacia los antibióticos que tenemos.
Sí, es un tema importante y a mi juicio, habría que hacer un ensayo clínico ad hoc. Tenemos, hasta ahpra, datos de un estudio observacional cuyo nivel de evidencia es inferior a la de un ensayo clínico.

Con estos datos, sobre todo por lo que decía de las cepas o de los serogrupos C, W, Y, ¿hasta qué punto es importante la introducción de Bexsero en el calendario vacunal español?
El serogrupo W ahora mismo es más prevalente en adolescentes. Se iba a introducir en toda España y había un acuerdo del Consejo Interterritorial, lo que ocurre es que con el Covid-19 se ha paralizado. Hay comunidades que la han introducido y otras que todavía no. Pero, igual que se ha visto en Reino Unido una reducción del serogrupo W en los lactantes por esa protección comunitaria porque el adolescente es el gran reservorio de meningococo.

Por ejemplo, al introducir la vacuna ACYW en los adolescentes se pueden reducir los casos de enfermedad meningocócica en los lactantes y en los niños pequeños. Ello implica que si un país tiene una alta incidencia de enfermedad por esos serogrupos en los pequeñitos lo ideal sería introducir esa vacuna en esos grupos etarios para proporcionarles una protección directa.

Si observamos la incidencia de enfermedad meningocócica por el serogrupo B entre la semana 41 del año 2020 y la cuatro de 2021, comprobamos que se han registrado cuatro casos

Es verdad que ahora mismo no tenemos contemplado el serogrupo B en el calendario vacunal.
No, pero si observamos la incidencia de enfermedad meningocócica por el serogrupo B entre la semana 41 del año 2020 y la cuatro de 2021, comprobamos que se han registrado cuatro casos, mientras que fueron 55 en el mismo periodo de la temporada anterior. Uno de los efectos del Covid, ha sido disminuir de una manera radical las enfermedades infecciosas inmunoprevenibles y una de ellas ha sido la enfermedad meningocócica. Ahora mismo, no hay carga de enfermedad.

Entonces, ¿habría que plantearlo más bien a futuro, una vez pasada la pandemia?
Se podría plantear de dos maneras. Una visión podría ser que ahora no hay, pero puede haber, porque la enfermedad causada por serogrupo B es muy cambiante. Por tanto se introduce en calendario aunque no haya porque nos evitará casos en el futuro y no esperaremos a tener casos para introducirla. Y la otra visión se basa en que ahora mismo no tenemos epidemiología, no sabemos cómo va a evolucionar y tenemos necesidades más urgentes que satisfacer. Es lo que se llama el coste-oportunidad.

Entramos ya en decisiones de mayor carga política, pero los cuatro casos de enfermedad meningocócica para todas las franjas de edad no apoyan una rápida introducción de la vacuna en el calendario sistemático.

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