Dr. Eugeni Domènech. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Univeristari Germans Trias i Pujol, Badalona. Profesor de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona.
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inmunomediada, de curso crónico recidivante a modo de brotes de inflamación de la mucosa del colon. Si bien su etiología es todavía desconocida, la hipótesis actual defiende que la enfermedad se desarrolla en individuos genéticamente predispuestos ante la exposición de determinados factores ambientales poco conocidos, precipitando una respuesta inflamatoria exagerada y autoperpetuada probablemente dirigida contra la propia microbiota intestinal.
Aunque en la mitad de los casos la CU puede contralarse únicamente con aminosalicilatos como la salazopirina o la mesalazina, en la otra mitad será necesario el uso de corticoides sistémicos. El 75% de los pacientes que requieran corticoides requerirán, a su vez, del uso de tratamientos inmunosupresores ya sea por falta de respuesta a los corticoides o por dependencia de éstos para mantener la inflamación controlada.
En el campo de los tratamientos inmunosupresores, hemos asistido en los últimos años a la irrupción de fármacos de acción mucho más específica; los llamados inmunosupresores selectivos, inicialmente representados por agentes biológicos (anticuerpos monoclonales) dirigidos contra mediadores específicos como el TNF-alfa, la interleucina 12 y 23 o las integrinas, y a los que se han unido más recientemente algunas moléculas de síntesis química como los inhibidores de las quinasas JAK.
La ausencia de fármacos dirigidos contra los neutrófilos podría explicarse por el elevado riesgo de infecciones bacterianas
A pesar de ello, la eficacia esperable de cualquiera de estos tratamientos es muy inferior a lo deseable consiguiendo solo el control de la enfermedad (remisión clínica libre de corticoides) en un tercio de los pacientes. Además, cabe destacar que aquellos fármacos más eficaces como los anti-TNF o los inhibidores de JAK presentan un peor perfil de seguridad, convirtiéndoles en alternativas poco adecuadas en pacientes frágiles (edad avanzada, antecedente de cáncer o comorbilidades).
Por otro lado, llama la atención que ninguno de los fármacos disponibles para la CU actúa directamente sobre una de las células más relevantes en la fisiopatología de la enfermedad: el neutrófilo. Los neutrófilos han demostrado ser de gran relevancia en el curso de la CU. Así, la presencia de estas células en biopsias de la mucosa cólica ha demostrado ser el factor de riesgo más relevante de recaída en pacientes asintomáticos e incluso sin alteraciones endoscópicas y también se ha relacionado con el riesgo de desarrollado de cambios pre-neoplásicos a largo plazo. La relevancia de los neutrófilos queda también demostrada por la utilidad de la calprotectina fecal en la monitorización de los pacientes con CU.
Los niveles de esta proteína, sintetizada casi de forma exclusiva por los neutrófilos, constituye el biomarcador más útil para la predicción tanto de nuevos brotes de actividad, como de curación de lesiones endoscópicas o de ausencia de neutrófilos en las biopsias de colon, lo cual ha motivado su implantación universal como herramienta de monitorización de los pacientes en práctica clínica. La ausencia de fármacos dirigidos contra los neutrófilos podría explicarse por el elevado riesgo de infecciones bacterianas graves si se llevase a cabo la reducción significativa de estas células. Sin embargo, la granulocitoaféresis, tratamiento aprobado para la CU en la Unión Europea desde inicios de los 2000, representa la única terapia que actúa sobre los neutrófilos en la actualidad.
La relevancia de los neutrófilos queda también demostrada por la utilidad de la calprotectina fecal en la monitorización de los pacientes con colitis ulcerosa
Esta terapia, desarrollada en Japón, donde se utiliza como primera línea de tratamiento en la CU, basa su efecto terapéutico en la retirada del torrente circulatorio de neutrófilos y monocitos activados, facilitando la incorporación a la circulación de neutrófilos inmaduros desde el pool medular y monocitos de fenotipo anti-inflamatorio, evitando a su vez el incremento en el riesgo de infecciones.
Esta terapia permite, gracias a su excelente perfil de seguridad, su uso en combinación con cualquiera de los inmunosupresores selectivos disponibles, lo que abre nuevas posibilidades en los pacientes con CU. El uso de la granulocitoaféresis se han revisado recientemente desde la perspectiva europea y con en sentido eminentemente clínico en un artículo colaborativo con autores de distintas nacionalidades en el que se comentan los datos de los últimos estudios publicados al respecto, algunos de ellos realizados y liderados desde nuestro país.
Enlaces de interés:
- La enfermedad inflamatoria intestinal, un reto en el siglo XXI. Dr. Francisco Mesonero
- Dr. Manuel Barreiro (Geteccu): Padecer una EII no aumenta el riesgo de tener una infección como el Covid-19
