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Dr. Adrián Llerena: “Si queremos un sistema más eficiente tendremos que incluir los biomarcadores en la cartera de servicios”

Dr. Adrián Llerena, presidente de la Sociedad Española de Farmacogenética y Farmacogenómica y miembro del Pharmacogenomics Working Party de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

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..Juan Pablo Ramírez.
..Ana González-Besada (Vídeo).
La farmacogenética y la farmacogenómica han transformado la investigación de nuevos medicamentos y la práctica clínica. En este contexto, el Dr. Adrián Llerena, presidente de la Sociedad Española de Farmacogenética y Farmacogenómica y miembro del Pharmacogenomics Working Party de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), destaca la importancia de incluir los biomarcadores en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. “Si queremos un sistema más eficiente que ajuste la medicación a las personas y no a los promedios tendremos que incluir los biomarcadores en la cartera de servicios para evitar daños y hacer el sistema sostenible”, subraya el catedrático en Farmacología.

¿Cómo influyen los factores ambientales, el estilo de vida y en concreto el perfil genético de un paciente en la respuesta a un fármaco determinado?
El perfil genético determina nuestra respuesta al ambiente exógeno, concretamente los xenobióticos, pero también a los endobióticos. Ese conjunto de interrelaciones con el exterior y con el interior nos hace seres únicos y absolutamente diferentes unos de otros. Por tanto, la constitución genética es determinante en definir las características individuales en la respuesta a cada medicamento.

La epigenómica y la metagenómica estarían relacionadas con el ambiente de tal manera que influye en esa variabilidad individual. El ambiente cultural per se también influye y hace al individuo completamente diferente. En determinadas culturas prevalecen una serie de alimentos y hábitos de vida que hacen que este responda de una manera. En definitiva, el ambiente es determinante en la respuesta a fármacos y nos hace libres para ajustar nuestra genética a las condiciones individuales.

El ambiente es determinante en la respuesta a fármacos y nos hace libres para ajustar nuestra genética a las condiciones individuales

¿Hasta qué punto resulta importante incluir los biomarcadores en la cartera de servicios del SNS?
Resulta imprescindible. Desde un punto de vista moral o ético, si conocemos un factor genético que puede prevenir el daño, debemos utilizarlo. Si lo analizamos desde el ámbito regulatorio, es decir, desde las recomendaciones de la buena práctica clínica, en más del 50% de los fármacos, ya conocemos un biomarcador genético que nos pueden ayudar a predecir la eficacia y la toxicidad. Si queremos un sistema más eficiente que ajuste la medicación a las personas y no las personas a los promedios tendremos que incluir los biomarcadores en la cartera de servicios para evitar daños y hacer el sistema sostenible. Siempre pensamos en el coste directo de los medicamentos pero se nos olvida el coste indirecto y el daño asociado a las reacciones adversas a medicamentos. Se trata de la sexta causa de muerte en el mundo.

¿Cómo ha cambiado la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos la implantación de la farmacogenómica y farmacogenética?
Ha cambiado definitivamente. Antes, para saber la influencia de un factor hereditario teníamos que observar generaciones. Por ejemplo, el dietilestilbestrol produce cáncer en las hijas de las madres que lo tomaron. Era la observación clínica y el empirismo quienes nos facilitaban la información. Hoy al conocer la base biológica de muchos de los procesos en los que interviene el fármaco podemos prevenir.

En más del 50% de los fármacos, ya conocemos un biomarcador genético que nos pueden ayudar a predecir la eficacia y la toxicidad

La fase de desarrollo de los fármacos nos permite identificar dianas. No probamos fármacos de una manera arbitraria sino que podemos diseñar proyectos de investigación dirigidos hasta el punto que el tipo de ensayo clínico puede cambiar. En primer lugar, porque vamos a utilizar moléculas que van a estar dirigidas a dianas que hemos identificado previamente, pero, además, el hecho de conocer factores del individuo nos va a permitir incluir a determinados pacientes y a otros no para protegerlos de una serie de reacciones adversas. Hoy, por ejemplo, nadie se imagina que se pueda administrar una transfusión de sangre sin conocer a qué grupo sanguíneo pertenece el paciente. Sin embargo, en terapéutica farmacológica tenemos asumido que somos todos iguales y probamos a administrar el fármaco a todos los pacientes por igual. Estamos realmente en una posición bastante arcaica. Se trata de estratificar al menos grupos de riesgo.

¿Cuál es el grado de implantación de la farmacogenómica y la farmacogenética en la práctica clínica hoy?
El grado de implementación varía. Fundamentalmente en este momento resulta imprescindible en oncología. Se trata de enfermedades tan graves y con una alta concienciación social sobre el daño de los antineoplásicos. Prácticamente lo que se ha denominado farmacogenética de precisión está casi asumido.

El grado de implementación de la farmacogenómica y de la farmacogenética varía. Fundamentalmente en este momento resulta imprescindible en oncología

En otras áreas va incorporándose progresivamente. En salud mental se encuentra avanzada y el tratamiento con anticoagulantes debe ser mediado por genes, en este momento. Entre las fichas técnicas de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Aemps), más del 50% de ellos contienen un biomarcador en la información. Por tanto, es cuestión de  tiempo que comience a utilizarse de forma rutinaria en la práctica clínica.

¿Hasta qué punto resulta necesaria su implantación para realizar una verdadera medicina personalizada de precisión?
Es imprescindible. La medicina personalizada pasa sin duda por el conocimiento de la singularidad de cada individuo. Esto depende de la dotación genética. No existe medicina personalizada sin farmacogenómica o farmacogenética. La medicina de precisión trata de encontrar un fármaco preciso sobre una diana concreta. El ajuste de la especificidad en la interacción fármaco y diana pasa por los mecanismos moleculares y ahí la genética es básica.

Son términos que han ido derivando pero la base es personalizar o individualizar. En lugar de hacerlo a posteriori en farmacogenética se pretende lo contrario. Se trata de hacerlo sobre un marcador objetivado y dentro de estrategias de prevención cuaternaria para intentar evitar la iatrogenia asociada a cualquier intervención. La implementación de la farmacogenética para las estrategias de medicina personalizada es inevitable y es la base.

La implementación de la farmacogenética para las estrategias de medicina personalizada es inevitable y es la base

¿A qué retos se enfrenta la farmacogenómica y la farmacogenética para su implementación en la medicina del futuro?
Los retos son muy diversos. Por ejemplo, ¿está la sociedad dispuesta a comprender que no hay nada que no tenga un precio? Los fármacos se han cubierto de un halo mágico y misterioso. Una gran parte de la sociedad piensa que los fármacos no hacen daño y solo resuelven un problema. Toda la sociedad debería entender que toda intervención implica un riesgo y un daño.

Lo hemos visto en la pandemia. Se ha administrado la vacuna a millones de personas y se han producido reacciones adversas. Es una cuestión estadística en la relación de causalidad. Si uno no parte de que tomar cualquier medicamento tiene un potencial riesgo, hablar de cómo prevenir este daño no se ha asumido por la población. ¿Es capaz la población de entender que cualquier tratamiento farmacológico implica un daño? Si no asumimos esto cómo le vamos a contar que lo puede prevenir. El primer problema es la toma de consciencia por parte de la población.

Si queremos un sistema más eficiente que ajuste la medicación a las personas y no a los promedios tendremos que incluir los biomarcadores en la cartera de servicios

La segunda barrera es la adhesión a guías clínicas. Hay un gran número de patologías crónicas que se pueden tratar con diferentes medicamentos. Es un problema de prescripción. Tenemos que mejorarla. Por ejemplo, en el caso de Extremadura, que tiene un millón de habitantes. Este año, se van a consumir 500 millones de euros en medicamentos. ¿Cuántas interacciones se pueden producir que no conocemos porque nuca se han dado en ensayo clínico? Es decir, los profesionales deben asumir que a la hora de prescribir no se pueden mezclar fármacos cuándo y cómo se quiera. Hay que guiarse por biomarcadores y no por la experiencia personal o del servicio.

Resulta necesario disponer en los hospitales y centros de salud de estructuras para la generación de información que puedan resultar útiles para los profesionales y es lo que estamos intentando resolver con el programa MedeA. Hay que darle herramientas al profesional para que pueda utilizar la farmacogenética de una manera rápida. Es decir, no puede recibir un informe con una importante cantidad de información que no sabe cómo utilizar en un momento en el que dispone de escaso tiempo. En el caso de MedeA, se trata de un clinical desition supporting tool. Es una herramienta que le permita hacer una consulta rápida sobre aquellos biomarcadores que tendría que utilizar en el momento de decidir sobre la utilización de un fármaco.

Por tanto, hay que trasladar la información al momento de toma de decisiones y eso pasa por el desarrollo de la biología molecular en laboratorios eficientes y conectar la farmacogenética con la salud digital y con las nuevas tecnologías. Por último habría que corresponsabilizar al paciente. Tenemos que ir hacia tratamientos compartidos.

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