..Cristina Cebrián.
La oxigenoterapia de alto flujo (ONAF) permite disminuir la necesidad de intubación, además de reducir la mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria global en pacientes con neumonía por Covid-19. Esta es la principal conclusión del estudio Beneficio del empleo precoz de la oxigenoterapia de alto flujo (ONAF) en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, desarrollado en el Hospital HLA Inmaculada, de Granada. Ante la necesidad de atender a gran cantidad de pacientes Covid-19 durante la pandemia, los especialistas de este hospital descubrieron que si adelantaban el uso de esta terapia conseguían muchos beneficios. Así lo explica para iSanidad el Dr. Jorge Parra, coautor del estudio, especialista en medicina interna y subdirector del Hospital HLA Inmaculada.
¿La pandemia Covid-19 y el gran número de pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria aguda ha hecho necesario establecer nuevas pautas sobre la oxigenoterapia de alto flujo?
Hemos aprendido mucho con esta pandemia. Nos hemos enfrentado a unas necesidades que inicialmente ni si quiera nos habíamos planteado. Teníamos que dar mucho soporte ventilatorio a muchos pacientes y en muy poco tiempo. Ha sido un auténtico reto que nos ha obligado a reinventarnos con lo que teníamos y con nuevas terapias que hemos ido redescubriendo.
Hemos aprendido mucho con esta pandemia. Teníamos que dar mucho soporte ventilatorio a muchos pacientes y en muy poco tiempo
La ONAF se utiliza como terapia de soporte respiratorio. ¿Cuáles son sus principales aplicaciones hasta el momento y qué la diferencia de la ventilación no invasiva?
Todas persiguen lo mismo, intentar mejorar la oxigenación en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Lo hacen de una manera un poco diferente. La oxigenoterapia nasal de alto flujo tiene una serie de ventajas. Es un dispositivo abierto que permite aumentar mucho el flujo, que es lo que lo diferencia de las terapias de oxigenación normal.
Una de las grandes ventajas es la comodidad. Permite que el paciente este mucho más cómodo mientras que le suministran flujos de hasta 60 litros por minuto. Esta enorme cantidad de flujo que le damos es lo que nos permite mejorar la oxigenación. Permite limpiar o lavar el carbónico, con lo cual disminuye el espacio muerto. También es capaz de generar una pequeña presión positiva no constante, pero si genera una pequeña presión positiva que hace que consigamos un cierto reclutamiento alveolar. Y, sobre todo, la gran diferencia es que consigue humidificar y calentar el aire que les suministramos a los pacientes y de esa manera disminuye el trabajo respiratorio.
Las terapias convencionales o la ventilación mecánica no invasiva convencional es un dispositivo cerrado. Es mucho más incómodo, ya que se trata de una mascarilla que se tiene que aplicar en la cara. Por otro lado, tiene otras ventajas que es que siempre consigue una presión respiratoria positiva que favorece el reclutamiento alveolar. Si bien la ONAF tiene pequeñas desventajas en cuanto a que es menos eficaz que la terapia no invasiva tradicional, tiene otras muchas ventajas que nos ha favorecido el usarla sobre todo en las plantas de hospitalización.
La oxigenoterapia de alto flujo en pacientes Covid-19 disminuye la mortalidad y la estancia hospitalaria
¿Cuáles son las principales conclusiones a las que llega el estudio que han liderado?
La principal ventaja es que hemos sido capaces de disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Además, hemos evitado que muchos pacientes que no tienen otra salida que ir a la UCI y ser intubados hayan podido ser tratados en la planta sin necesidad de bajar a la UCI y sin que eso se haya traducido en un aumento de mortalidad. Por tanto, hemos conseguido evitar que el paciente vaya a UCI y hemos mantenido los buenos resultados que se hubieran conseguido si ese paciente hubiera ingresado en la UCI.
¿Qué fue lo que les motivó a realizar esta investigación?
La necesidad. La pandemia nos azotó de una manera especialmente virulenta. Granada durante mucho tiempo tuvo el dudoso honor de ser la provincia con mayor incidencia acumulada de toda España y eso saturó nuestros hospitales. Este hospital se quedó saturado, teníamos muy poca disponibilidad de lugares donde poder ventilar a los pacientes. En cuanto a la terapia con ONAF, que se ha utilizado en otras ocasiones, teníamos la percepción de que no estaba siendo todo lo eficaz que podía ser, desde un punto de vista teórico.
Evaluando los pacientes descubrimos que adelantando el empleo de esta terapia de oxigenación conseguíamos muchos beneficios. Normalmente esta terapia se utiliza cuando el paciente ya tiene insuficiencia respiratoria franca, lo que hicimos fue adelantar un poco su utilización. Es decir, adelantarnos a la necesidad de tener que utilizarla. Eso se tradujo en que, cuando veíamos que los pacientes tenían más dificultad respiratoria, la iniciábamos en ese momento, en vez de como se hacía hasta entonces, que era esperar a que estuviera ya en insuficiencia respiratoria franca.
La principal ventaja es que hemos sido capaces de disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva
¿De qué forma repercute clínicamente el uso de ONAF de manera más o menos precoz y qué diferencias se encuentran en su aplicación en planta hospitalaria frente a la UCI?
El beneficio es que, al aplicarla en la planta, evita que el paciente vaya a la UCI. Son pacientes menos graves, evidentemente, pero que se van a poner muy graves, porque es lo que hemos aprendido durante esta pandemia. La insuficiencia respiratoria y la enfermedad de la neumonía por COVID-19 evolucionan muy rápidamente y tenemos muy poco tiempo para poder instaurar una terapia eficaz.
El ponerlo de una manera más adelantada a lo que se estaba utilizando inicialmente nos ha permitido evitar que vayan a la UCI. Las diferencias entre las ONAFs que hay en las UCIs, y las que podemos utilizar en planta es que las ONAF de UCI son más potentes. Son capaces de suministrar el mismo flujo, pero probablemente de una manera un poco más eficiente.
Evaluando los pacientes descubrimos que adelantando el empleo de esta terapia de oxigenación conseguíamos muchos beneficios
¿Cuáles son las nuevas vías de investigación y aplicación que se abren sobre el uso de ONAF para tratar enfermedades respiratorias que progresen rápidamente a insuficiencia?
Más que abrir nuevas vías en cuanto a enfermedades concretas probablemente implique que muchas otras enfermedades se beneficien también de un empleo mucho más precoz. Eso haría también que, o no fuesen a la UCI, o pacientes que no tuvieran criterios de ingreso en UCI, como puede ser un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) muy evolucionada y que no se beneficien de la intubación, probablemente si se adelanta el empleo de la ONAF también consigamos mejores beneficios e incluso podríamos mejorar la supervivencia.
¿Qué papel ocupa la enfermería la aplicación de esta terapia?
Es básico. Enfermería monitoriza, coloca y constantemente está reevaluando al paciente. Nosotros teníamos pacientes monitorizados mediante un sistema de telemedicina, pero aun así es necesario que enfermería valore constantemente cómo está el paciente, su confort, que asegure que el flujo es el adecuado, las constantes vitales, etc. En muchas ocasiones, tranquilizar al paciente, hablarle y favorecer que se acostumbre a lo que no deja de ser una terapia diferente a lo habitual. Es un papel absolutamente básico y sin él no hubiéramos sido capaces de hacer esto.
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