..Pablo Malo Segura.
La leucemia linfocítica crónica (LLC) representa el 30% de las leucemias en adultos. Gracias a los avances en el conocimiento biológico de la enfermedad y al desarrollo de tratamientos, ha pasado de un 59% de supervivencia en 2005 a un 85% en los últimos años. “Mediante la combinación de agentes dirigidos eficaces, la exposición al tratamiento puede limitarse a un cierto número de ciclos y proporcionar a los pacientes valiosos periodos sin tratamiento”, explica el Dr. Othman Al-Sawaf, miembro del Grupo Alemán de Leucemia Linfocítica Crónica (Dcllsg), en una entrevista con iSanidad realizada en el marco de su participación en una jornada organizada por AbbVie que trató los nuevos avances en las terapias en esta enfermedad y cómo la investigación ha cambiado las perspectivas de los pacientes.
El Dr. Al-Sawaf ha colaborado en numerosos ensayos clínicos en LLC. Su trabajo se basa en la investigación básica para comprender cómo se desarrolla esta enfermedad oncohematológica e identificar dianas para nuevas terapias, así como en la determinación de factores pronósticos para identificar pacientes de alto riesgo.
¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer una leucemia linfocítica crónica? ¿Se puede detectar la enfermedad en sus comienzos?
Mientras que algunas características asociadas al estilo de vida, como el tabaquismo, están claramente relacionadas con el riesgo de cáncer, actualmente no hay características establecidas que se asocien claramente con el riesgo de desarrollar leucemia linfocítica crónica (LLC). Sin embargo, los pacientes con linfocitosis monoclonal de células B (LMB) tienen un riesgo del 1-2%/año de desarrollar LLC.
Dr. Othman Al-Sawaf: “Los pacientes con linfocitosis monoclonal de células B (LMB) tienen un riesgo del 1-2%/año de desarrollar LLC”
La citometría de flujo, que está bien establecida en la mayoría de los laboratorios hematológicos, permite detectar incluso clones aberrantes muy pequeños. Por lo tanto, la enfermedad puede ser detectada en la sangre periférica en etapas tempranas, aunque esto no tiene necesariamente un impacto en los resultados y la supervivencia a largo plazo.
¿Existe algún tipo de biomarcador sanguíneo que indique que se padece esta enfermedad?
Como la LLC se define por un aumento de los linfocitos B en la sangre periférica, el mejor indicador es la detección de estas células aberrantes. Dado que las células de la LLC expresan antígenos propios de linfocitos B como CD19, CD20, CD5 y CD23, este perfil puede detectarse fácilmente con citometría de flujo en la mayoría de los casos.
“Como la LLC se define por un aumento de los linfocitos B en la sangre periférica, el mejor indicador es la detección de estas células aberrantes”
¿Qué opciones de tratamiento existen una vez diagnosticada la enfermedad?
La mayoría de los pacientes no requieren terapia cuando la enfermedad se diagnostica por primera vez y es asintomática. Estos pacientes son tratados con un enfoque denominado “espera vigilante” (“watch and wait”), en el que se planifican visitas periódicas para comprobar el desarrollo de los síntomas y los cambios relacionados con la LLC en el recuento sanguíneo. Una vez que los pacientes desarrollan síntomas relacionados con la enfermedad, por ejemplo, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, hemorragias o infecciones recurrentes, puede estar indicado el inicio del tratamiento. Hasta hace poco, la terapia más utilizada era la quimioterapia. En los últimos años, los agentes dirigidos a las vías biológicas de las que dependen las células de la LLC se han convertido en las opciones preferidas para la mayoría de los pacientes.
“En los últimos años, los agentes dirigidos a las vías biológicas de las que dependen las células de la LLC se han convertido en las opciones preferidas para la mayoría de los pacientes”
¿Cómo ha evolucionado el abordaje terapéutico de estos pacientes?
Cuando los primeros agentes dirigidos se introdujeron en el panorama de la LLC hace más de ocho años, se presentaron como terapias continuas que se tomaban hasta la falta de respuesta o la toxicidad. Aunque este principio es eficaz en general, se hizo evidente que la toxicidad relacionada con el tratamiento, la adherencia al mismo y también las implicaciones financieras de una terapia continua no son ideales. A la luz de estos retos, se introdujeron enfoques de duración fija con agentes dirigidos.
El primer enfoque fue la combinación de venetoclax, un inhibidor oral de BCL2, más obinutuzumab, un anticuerpo contra CD20, que se estableció en el estudio CLL14. La combinación indujo remisiones más profundas en 12 ciclos de terapia, de modo que todos los pacientes pueden abandonar el tratamiento al cabo de un año. La observación a largo plazo muestra que la eficacia se mantiene a pesar de que los pacientes estén fuera de la terapia durante varios años. Por lo tanto, mediante la combinación de agentes dirigidos eficaces, la exposición al tratamiento puede limitarse a un cierto número de ciclos y proporcionar a los pacientes valiosos periodos sin tratamiento.
“La combinación de venetoclax más obinutuzumab indujo remisiones más profundas en 12 ciclos de terapia, de modo que todos los pacientes pueden abandonar el tratamiento al cabo de un año”
¿Cuáles son los retos futuros en la investigación y el abordaje de la leucemia linfocítica crónica?
Los retos futuros en la LLC siguen siendo las situaciones de alto riesgo de la enfermedad, como el estado de IGHV no mutado, las aberraciones TP53 o el cariotipo complejo. Aunque el pronóstico de estos pacientes ha mejorado sustancialmente con los agentes dirigidos, todavía no está claro si la eficacia a largo plazo será similar a la de los pacientes sin características de alto riesgo.
“Los retos futuros en la LLC siguen siendo las situaciones de alto riesgo de la enfermedad”
Además, la toxicidad relacionada con el tratamiento plantea un reto particular en el contexto de las terapias continuas. Se está trabajando mucho para reducir los efectos no deseados de ciertos agentes y para aumentar la tolerabilidad y, en última instancia, la eficacia de la próxima generación de agentes dirigidos.
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