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La disponibilidad de nuevos fármacos con indicación en la preparación quirúrgica de los pacientes con hepatopatía y trombocitopenia permite evitar la transfusión de plaquetas. Hasta ahora, esta era la única posibilidad terapéutica. Con el fin de mejorar la formación de los hematólogos en esta área, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) organizó el curso Manejo práctico de la trombocitopenia en los pacientes con hepatopatía crónica, coordinado por los Dres. Isidro Jarque y Santiago Bonanad, del Hospital La Fe, de Valencia.
El objetivo del curso es ofrecer una actualización extensa del conocimiento de las alteraciones de la hemostasia condicionadas por la hepatopatía crónica, con especial énfasis en la trombocitopenia. La hepatopatía crónica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una incidencia de 20,7 casos por 100.000 habitantes y una mortalidad estimada en 1,2 millones de muertes por año.
La hepatopatía crónica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una incidencia de 20,7 casos por 100.000 habitantes
Además, esta es la undécima causa de muerte en el mundo. En España, se estima una incidencia anual de 3 pacientes por 100.000 adultos, es decir, unos 1.200 pacientes nuevos cada año. Se estima que la trombocitopenia asociada a hepatopatía crónica afecta a cerca de 6.000 pacientes en España.
Causas de la trombocitopenia
La trombocitopenia, definida por un recuento plaquetario inferior a 150×109/L, es muy frecuente (hasta 75%) en los pacientes con hepatopatía crónica. Sin embargo, la trombocitopenia grave, definida por un recuento de plaquetas inferior a 50×109/L, es poco frecuente y afecta aproximadamente al 1% de los pacientes.
En este contexto, las causas de la disminución del recuento de plaquetas son diversas. Además, afectan a varios mecanismos fisiopatológicos, desde una insuficiente producción medular hasta un consumo o secuestro esplénico incrementados.
Por otra parte, las alteraciones de los componentes del sistema de la hemostasia afectan tanto a vías procoagulantes como a factores anticoagulantes, ya que la mayoría son de síntesis hepática. Únicamente el factor Von Willebrand escapa a esta situación, mientras que el resto de factores y el recuento de plaquetas, pueden verse afectados en mayor o menor medida.
Los pacientes con hepatopatía crónica pueden experimentar tanto fenómenos hemorrágicos como trombóticos, con predominio intraabdominal
Asimismo, el equilibrio entre factores protrombóticos y anticoagulantes se ve alterado y magnificado por los cambios vasculares intraabdominales dependientes de la existencia de cirrosis hepática. Los pacientes con hepatopatía crónica pueden experimentar tanto fenómenos hemorrágicos como trombóticos, con predominio intraabdominal.
Alteraciones de la hemostasia
El conocimiento de las alteraciones de la hemostasia en el paciente con hepatopatía crónica se fundamenta en la disponibilidad de resultados analíticos precisos. Los laboratorios de citomorfología y de hemostasia son imprescindibles para determinar por tanto las alteraciones debidas a la enfermedad, así como el resultado de las terapias empleadas.
Además, los estudios de imagen médica son también inexcusables para determinar el alcance de la lesión hepática y los cambios viscerales y vasculares asociados, que puedan ayudar a predecir la evolución clínica.
En determinadas circunstancias puede ser útil el uso de agentes trombopoyéticos de segunda generación que permiten alcanzar un recuento plaquetario seguro de forma transitoria y evitar la transfusión de plaquetas
Opciones terapéuticas
En general, no existe un tratamiento etiopatogénico de la hepatopatía crónica y el objeto de tratamiento suelen ser las complicaciones de la enfermedad. En cuanto a la trombocitopenia, el problema aparece cuando un paciente con hepatopatía crónica requiere una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo potencialmente sangrante.
Hasta ahora la única medida preventiva de la hemorragia era la transfusión de plaquetas, que no está libre de dificultades y riesgos asociados. En determinadas circunstancias puede ser útil el uso de agentes trombopoyéticos de segunda generación, que recogen esta indicación en sus fichas técnicas y que permiten alcanzar un recuento plaquetario seguro de forma transitoria y evitar la transfusión de plaquetas.
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