..J.P.R. / C.C.
Cada año mueren en el mundo alrededor de 1,5 millones de personas por tuberculosis y, con la llegada de la pandemia de Covid-19, las tasas de mortalidad han aumentado a nivel mundial. De hecho, la tendencia positiva que se mantenía desde hace años “ha saltado por los aires a raíz de la pandemia”, según explica a iSanidad el Dr. Francisco García Río, presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). Por ello, el neumólogo insiste en la necesidad de establecer un mayor control de la situación y disponer de mejores recursos.
En este sentido, recuerda que existen fármacos como la bedaquilina que ha demostrado su eficacia para tratar la tuberculosis. El problema está en que todavía no está financiado por el Sistema Nacional de Salud (SNS). Aun así, el Dr. García Río espera que las autoridades sanitarias se manifiesten sobre este asunto y y permitan el acceso a la medicación de estos pacientes.
Lleva un año al frente de Separ, ¿cuáles son los principales retos de ambas especialidades?
Existen un conjunto de retos. De hecho, la salud respiratoria ha cobrado una importancia trascendente en este tiempo. Tenemos hoy un reto evidente: todo aquello derivado del Covid. Ahora estamos inmersos en una séptima ola que está teniendo un impacto importante. Se presenta también como un desafío la asistencia de los pacientes más graves y de los inmunodeprimidos, así como de las secuelas y del post Covid, que están originando una carga importante que debemos afrontar.
El reto más importante en el ámbito asistencial y clínico son las enfermedades respiratorias crónicas. Estos pacientes han sido los principales damnificados de la pandemia
El segundo aspecto son los nuevos ámbitos de desarrollo de la especialidad. Uno de ellos son los cuidados respiratorios intermedios. Existía previamente a la pandemia y no es algo que surgiera a partir del Covid. La pandemia ha puesto de manifiesto su importancia. Estamos en un periodo en el que la demanda del Covid ha disminuido por fortuna, pero otros muchos pacientes que se pueden beneficiar de esta asistencia. Tenemos que ser capaces de no desmantelarla y organizarla de manera eficiente.
Tenemos otros campos de desarrollo como el cribado del cáncer de pulmón. Este tumor es la enfermedad neoplásica con mayor letalidad. Origina el mayor número de muertes en el mundo occidental y, por desgracia, estamos llegando al diagnóstico muy tarde, especialmente a raíz de la pandemia. Debeos poner en marcha procedimientos de diagnóstico precoz.
Desde mi punto de vista, el reto más importante en el ámbito asistencial y clínico son las enfermedades respiratorias crónicas. Estos pacientes han sido los principales damnificados de la pandemia. Mientras ellos siguen con sus enfermedades, todos los neumólogos no hemos estado dedicando al Covid. No han tenido posibilidades de seguimiento y acceso, lo que ha generado un problema. En este tiempo ha aumentado la mortalidad por tuberculosis y por cáncer de pulmón y ha empeorado el control clínico de los pacientes con epoc, asma y fibrosis pulmonar. Debemos articular un sistema eficaz que dé respuesta a esta situación y permita recuperar estos años de falta de seguimiento debido.
El problema de la implantación del cribado de cáncer de pulmón es que con nuestro sistema descentralizado ya no solo es necesaria la implicación del Ministerio de Sanidad, sino de la mesa sectorial y del conjunto de consejerías autonómicas
¿En qué estado se encuentra el cribado de cáncer de pulmón? Hay estudios de coste-efectividad, sabemos que salva vidas y genera ahorros a largo plazo, ¿qué frenos hay dentro del Ministerio de Sanidad que no se decide a ponerlo en marcha?
Es una cuestión en la que hay que seguir incidiendo. Desde Separ, con un conjunto muy amplio de sociedades, queremos trasladar al SNS un programa de cribado de detección precoz de cáncer de pulmón que permita precisamente detectar enfermos en un estadio precoz en el que todavía es posible la cirugía y la aplicación de medidas terapéuticas curativas. El cribado ha demostrado su eficacia. De hecho, existen múltiples estudios a nivel mundial que han probado que disminuye la mortalidad. Hay datos de coste-eficiencia. Para detectar un cáncer de pulmón es necesario explorar un menor número de pacientes que por ejemplo para detectar un cáncer de mama. Y nadie cuestiona la trascendencia del cribado de mama.
Quizás desde un punto de vista teórico se han llegado a unas conclusiones que desde las sociedades científicas creemos profundamente desacertadas y de alguna forma han permeado en la estrategia en cáncer del SNS. Sería necesario revisarlo y, de hecho, hemos instado al ministerio para conseguir esta actualización. Por otra parte, el problema de la implantación de un programa es que con nuestro sistema descentralizado supone que ya no solo es necesaria la implicación del Ministerio de Sanidad, sino de la mesa sectorial y del conjunto de consejerías autonómicas.
La evidencia nos demuestra que el cribado de cáncer de pulmón es eficaz y coste eficiente
Es obvio que la puesta en marcha de un programa de este tipo conlleva una inversión en recursos que por supuesto se ahorrarían los costes derivados de la enfermedad. En esta situación estamos aún en contacto con el ministerio y las comunidades autónomas para poner en marcha este programa con carácter nacional.
¿A qué se refiere con conclusiones desacertadas?
Desde diferentes ámbitos se ha cuestionado la eficiencia de los programas de cribado y de detección precoz del cáncer de pulmón. A veces los análisis parten de datos diversos y no se centran en aspectos reales. Esto ha calado y como se ha recogido en la estrategia de cáncer. Nos parece un comentario profundamente desacertado porque la evidencia nos demuestra que el cribado de cáncer de pulmón es eficaz y coste eficiente.
Este año han puesto en marcha el proyecto Cassandra, ¿con qué objetivos nace?
La pretensión es que cada servicio regional se pueda poner en marcha un cribado de cáncer de pulmón. En definitiva, se trata de que cualquier ciudadano independientemente de dónde viva pueda beneficiarse de este recurso. Es cierto que distintos centros que participan en el proyecto Cassandra ya tienen en marcha programas de cribado. Ya tenemos una experiencia acumulada, protocolos consensuados y con matices diferenciados que están demostrando un resulta eficiente. Pretendemos trasladar estos ejemplos locales al ámbito nacional.
Nuestra especialidad todavía no tiene unas tasas de envejecimiento tan altas como en otras especialidades. Por tanto, en los próximos años el problema de las jubilaciones y el relevo generacional no va a ser tan masivo
La incidencia de enfermedades como la epoc, el asma, la apnea obstructiva del sueño o el tabaquismo aumenta, y, por tanto, las consultas de neumología, ¿cómo les está impactando el relevo generacional?
El aumento de la prevalencia de las enfermedades respiratorias es una realidad. Hay enfermedades que están aumentando de forma importante y en esto tiene que ver cierto repunte de tabaquismo que no se ha controlado adecuadamente. También tiene que ver con las dificultades en el acceso al SNS, derivado de los últimos años por la pandemia de Covid-19. Por otro lado, también se debe a la persistencia del sedentarismo, de la polución y del desarrollo de sistemas de detección y de diagnóstico más eficientes.
Esta es una realidad y cada día aumenta el número de pacientes con enfermedades respiratorias. Esto supone una carga para el sistema que sería conveniente articular entre atención primaria y atención especializada. Además, no todos los pacientes con epoc en estadios leves de la enfermedad necesitan un servicio de neumología de alta complejidad.
En cuanto al relevo generacional, nuestra especialidad al igual que muchas otras, afronta la necesidad de cambiar líderes y personas que han desarrollado una trayectoria muy importante. Siendo conscientes de esta situación, nuestra especialidad todavía no tiene unas tasas de envejecimiento tan altas como en otras especialidades. Por tanto, en los próximos años el problema de las jubilaciones y el relevo generacional no va a ser tan masivo como se prevé en otras especialidades.
Nuestro objetivo ahora mismo es el crecimiento de la especialidad y la incorporación de un número mayor de neumólogos
Recientemente se ha producido una incorporación de especialistas jóvenes en neumología y cirugía torácica, por lo que todavía nos queda un tiempo por delante. Si es necesario aumentar el número de recursos y en esto insistimos mucho tanto desde Separ como desde la Comisión Nacional de Neumología. Ahora mismo se necesita incrementar con claridad el número de neumólogos porque existe una demanda en los distintos centros sanitarios. De hecho, nos encontramos con dificultades para poder contratar a especialistas porque no hay un número suficiente de neumólogos formados adecuadamente.
Siendo conscientes de la importancia del relevo generacional, nuestro objetivo ahora mismo es el crecimiento de la especialidad y la incorporación de un número mayor de neumólogos. Por otro lado, en Separ hemos puesto en marcha el programa Mentor, con el que tratamos de ayudar a emerger a aquellos miembros jóvenes de la sociedad en los que se prevé una trayectoria profesional y científica relevante. El objetivo es ayudar a identificar a los futuros líderes de la profesión, de la sociedad científica y de nuestro ámbito.
La primera edición del programa concluyó durante el pasado congreso de Separ y tuvo un gran éxito. Es importante destacar que varios de los alumnos que participaron en el programa Mentor ya se han incorporado en puestos directivos de la sociedad. Con lo cual, el efecto es inmediato. Ahora mismo tenemos en marcha la segunda edición, con una elevada demanda y con expectativas intensas de los resultados que podamos tener.
Estamos detectando en los hospitales a muchos pacientes ingresados por otra serie de causas que se infectan de Covid-19. Esto supone un problema asistencial importante porque requiere aislamientos y reubicación de los pacientes
El SARS-CoV-2 sigue impactando de manera importante a pacientes crónicos complejos. ¿Cómo ha cambiado el manejo de los pacientes Covid desde el principio de la pandemia?
Afortunadamente, han disminuido los casos dramáticos que vimos durante la primera y segunda ola de la pandemia. Ya no tenemos episodios trágicos de neumonías masivas ni insuficiencias respiratorias agudas prácticamente fulminantes. El perfil mayoritario de enfermos tiene una sintomatología más leve, con síntomas más generales y menor afectación.
También es importante destacar que sigue existiendo un grupo de pacientes de alto riesgo, fundamentalmente los inmunodeprimidos, con riesgo de desarrollar complicaciones importantes y que exigen una supervisión y un control mucho más exacto. Además, existe un pequeño grupo, todavía residual, de ciudadanos no vacunados que periódicamente experimentan estas complicaciones y, de hecho, ingresan en la UVI con la carga importante que eso supone.
Por otro lado, el perfil de pacientes infectados ha cambiado y la inmensa mayoría ya no necesita ingresar. La realidad es que la mayoría de ellos ni siquiera deberían necesitar acudir a urgencias y pueden superar el cuadro de forma ambulatoria. Sin embargo, ahora estamos abordando otra situación que supone una complejidad sanitaria importante. Debido al incremento de los contagios, estamos detectando en los hospitales a muchos pacientes ingresados por otra serie de causas que se infectan. Esto supone un problema asistencial importante porque requiere aislamientos y reubicación de los pacientes. La gestión diaria de esa situación es muy compleja y, probablemente, esta es la principal causa de saturación de los hospitales relacionada con el Covid-19.
Los desplazamientos por la guerra de Ucrania suponen un problema en cuanto al aumento de la transmisión de la tuberculosis
Por último, muchos enfermos respiratorios crónicos, e incluso enfermos cardiacos crónicos, se descompensan a raíz de un proceso de Covid-19 leve. De modo que, lo que podría ser una enfermedad leve, si origina una descompensación de su enfermedad basal, finalmente acaban ingresando, por una exacerbación de epoc, por una crisis asmática o por una insuficiencia cardiaca descompensada. Todo esto supone tiempos de ingreso mucho más prolongados que complican el manejo de los pacientes.
¿Qué papel han jugado las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI) durante la pandemia?
Esta es una cuestión que trasladamos a las distintas administraciones sanitarias y, a priori, hemos tenido una buena respuesta y recepción por su parte. Las UCRI ya existían antes de la pandemia y esta fue su prueba de fuego en la que se demostró su utilidad, su rentabilidad y se amplió su difusión a nivel nacional.
Estas unidades no solo se dirigen a pacientes Covid-19, sino también a pacientes con otras enfermedades como una epoc descompensada, pacientes con insuficiencia respiratoria de otra causa, enfermos neuromusculares, etc. Por tanto, hay muchas otras razones que llevan a una insuficiencia respiratoria y estos pacientes podrían beneficiarse claramente de este tipo de intervención. De manera que se disminuye la mortalidad y la tasa de ingresos en unidades de cuidados intensivos, con la agresividad y complicaciones que ello supone.
La bedaquilina ha demostrado con contundencia su eficacia. Aunque está aprobado por la Aemps, tenemos un problema porque no está financiado por el SNS
Hace poco ponían de manifiesto el retraso en la fijación del precio-reembolso de la bedaquilina para tratar la tuberculosis, ¿qué problemas está generando esto?
Este es un tema sobre el que llevamos mucho tiempo incidiendo. En el caso de la tuberculosis nos parece particularmente importante porque esta enfermedad es real. Aproximadamente en el mundo mueren 1,5 millones de personas cada año por esta causa y, desgraciadamente, en relación con la pandemia las tasas de mortalidad por tuberculosis han aumentado a nivel mundial. Es decir, la tendencia que llevábamos años manteniendo sobre la disminución de la mortalidad por tuberculosis ha saltado por los aires a raíz de la pandemia. Por tanto, necesitamos un mayor control de la situación y disponer de mejores recursos.
Además, existen situaciones con una complejidad añadida que suponen un problema adicional. Se trata de los desplazamientos de población, debido a las migraciones o a las guerras. Por ejemplo, los desplazamientos por la guerra de Ucrania suponen un problema en cuanto al aumento de la transmisión de la tuberculosis e incluso aparecen casos de tuberculosis multirresistente. Debido a esto, hemos planteado al Ministerio de Sanidad la posibilidad de establecer medidas de control y de intervención.
Frente a ello, tenemos que mejorar el control de la enfermedad, así como el diagnóstico y la medicación que ofrecemos a los pacientes. En concreto, la bedaquilina ha demostrado con contundencia su eficacia. Aunque está aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps), tenemos un problema porque no está financiado por el SNS.
Estamos insistiendo ante la Dirección General de Salud Pública para que faciliten el acceso a muchos otros medicamentos, como los fármacos anti fibróticos
Llevamos meses incidiendo sobre esto con el ministerio y, en este sentido, contamos con la sensibilidad y el apoyo de la Aemps y de la Dirección General de Salud Pública. Además, después de proporcionarle a la Dirección General de Farmacia un número estimado de pacientes que podrían beneficiarse de este tratamiento, esperamos que manifiesten la misma sensibilidad a este problema y permitan el acceso a la medicación de estos pacientes.
Pero tampoco podemos limitarnos solo a la tuberculosis, por lo que estamos insistiendo ante la Dirección General de Salud Pública para que faciliten el acceso a muchos otros medicamentos. Por ejemplo, ahora mismo tenemos fármacos anti fibróticos, con muchos ensayos clínicos que demuestran su eficacia y que todavía no se ha aprobado su financiación para distintas modalidades de enfermedades pulmonares intersticiales difusas. También tenemos el ejemplo claro de la triple terapia que llegó a crear un agravio comparativo, en el sentido de que se ha retirado el visado de forma transitoria para los pacientes con epoc, pero en cambio se mantiene en los pacientes con asma grave.
Este es un aspecto que no entendemos, ya que existe una situación de inequidad entre dos grupos de enfermos que nos parece absolutamente injustificable y así se lo comunicamos recientemente al ministerio. No hay ningún argumento que pueda soportar esta indicación, cuando es un tipo de medicación que resulta útil para controlar la enfermedad.
Tenemos muchos más enfermos crónicos a los que no podemos privarles del acceso a tratamientos eficaces que pueden impactar en su calidad de vida
¿Cuál ha sido la respuesta del ministerio de Sanidad?
La comunicación tanto con la ministra como con la directora general de Salud Pública fue hace unos días y creo que esto requiere de un poco más de tiempo para su análisis. Además, de manera conjunta, también se ha pronunciado sobre esto la Federación Española de Asociaciones de pacientes alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (Fenaer). Nos parece injusto cuando, además, en ambas enfermedades, existen unos criterios de indicación precisos y claros que seguimos de forma estricta para la prescripción de triple terapia.
En un contexto marcado por la aprobación récord de las vacunas y los tratamientos contra el Covid-19, ¿considera que se están produciendo retrasos en la fijación de precio-reembolso para otras áreas terapéuticas?
La emergencia que ha supuesto el Covid-19 ha obligado a agilizar y poner en marcha circuitos extraordinarios de publicación científica, de aprobación de procedimientos y de medicamentos. Era imprescindible hacer frente a estas demandas, pero esto no puede hacernos olvidar que tenemos muchos más enfermos crónicos a los que no podemos privarles del acceso a tratamientos eficaces que pueden impactar claramente en su evolución y en su calidad de vida. Sobre todo, teniendo en cuenta que venimos de unos años en los que desgraciadamente la calidad de la atención prestada a estos pacientes se ha visto claramente reducida por la sobrecarga que originó el Covid-19.
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