..Cristina Cebrián.
El uso de dapagliflozina (AstraZeneca) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (FEVI) ha demostrado beneficios en cuanto al riesgo de muerte cardiovascular o empeoramiento de la enfermedad. Así lo indican los resultados de los ensayos Deliver en fase III, DAPA-HF y Deliver en fase III de análisis conjunto, presentados recientemente en el 22 Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2022) que se celebró recientemente en Barcelona.
Según explica a iSanidad el Dr. Josep Comín-Colet, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona) y director del Grupo de Investigación Bio-Heart en Enfermedades Cardiovasculares del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell), el uso expandido de este inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa (iSGLT2) hará que más pacientes, para los que no había ninguna evidencia terapéutica, se beneficien. Asimismo, el cardiólogo destaca que, en el estudio Deliver, se observa una mejoría muy sustancial de la calidad de vida de los pacientes con IC.
El tratamiento para esta franja de pacientes, que hasta ahora no tenían ningún tratamiento disponible, supone un beneficio pronóstico de utilización de recursos
¿Cuáles son los resultados más destacados de los ensayos Deliver en fase III, DAPA-HF y Deliver en fase III de análisis conjunto sobre el uso de dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca?
En cuanto a los resultados del estudio Deliver, dapagliflozina demostró, en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ligeramente reducida o preservada, una mejoría del objetivo conjunto de resultado que fue riesgo de muerte cardiovascular y empeoramiento de la IC. En concreto, se obtuvo una reducción del 18% en el objetivo primario compuesto del ensayo.
Estos resultados son muy relevantes porque añaden información a lo que ya conocíamos de otros fármacos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Se ha visto que el tratamiento para esta franja de pacientes, que hasta ahora no tenían ningún tratamiento disponible, supone un beneficio pronóstico de utilización de recursos. Por otro lado, en el estudio Deliver hemos visto una mejoría muy sustancial de la calidad de vida de los pacientes con IC.
Esto va a suponer un cambio en las guías internacionales de actuación sobre el manejo de la IC. Junto a los beneficios demostrados en esta franja de pacientes con empagliflozina y ahora con dapagliflozina esto va a suponer una recalificación de la recomendación de estas moléculas en pacientes con FEVI ligeramente reducida o preservada de nivel 1-A, que es la máxima recomendación de las guías.
El uso de dapagliflozina en pacientes con IC mejora eventos compuestos, así como el riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC
Con respecto al análisis conjunto de los datos presentados en el ESC 2022 de los ensayos DAPA-HF y Deliver, con información de todo el espectro de FEVI, encontramos que el uso de dapagliflozina en pacientes con IC mejora eventos compuestos; así como el riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC, en todo el espectro del paciente independientemente de la FEVI. Esto es relevante porque nos habla de un fármaco de amplio espectro que nos pone en la tesitura de ser efectivos en toda la franja de pacientes. De algún modo, esto supone una revolución en la forma de entender el tratamiento farmacológico que, hasta ahora, estaba muy compartido por el nivel de FEVI.
¿Qué supone que este fármaco resulte eficaz en el tratamiento de la IC, independientemente de la fracción de eyección?
En primer lugar, que existen mecanismos compartidos a lo largo de todo el espectro de la FEVI por los cuales se produce la IC y su progresión. Se trata de fármacos polivalentes que van a ser útiles en cualquier estadio evolutivo de la enfermedad. Además, en cierta manera simplifica el inicio del tratamiento. Los iSGLT2 en FEVI reducida tenían una indicación de grado 1-A y una indicación de uso precoz. Ahora, esto se extiende a pacientes con FEVI reducida y preservada.
Cuando ya se disponga de un diagnóstico inequívoco de IC, podrá iniciarse el tratamiento con dapagliflozina
Por otro lado, cuando ya se disponga de un diagnóstico inequívoco de IC, podrá iniciarse el tratamiento con dapagliflozina, ya que no se necesita la FEVI para hacer el fenotipo al paciente. Esto no quiere decir que no haya que mirar la FEVI, sino que para fenotipar al paciente con FEVI reducida o preservada, es importante para otros fármacos como el valsartán y los betabloqueantes. Es decir, hay fármacos del espectro de uso para la IC que aún van a necesitar el fenotipado de FEVI. Además, el estudio de la FEVI forma parte del estudio ecocardiográfico o con resonancia necesario para confirmar toda sospecha clínica de IC.
¿Qué aplicaciones clínicas tendrán estos resultados?
Si ya está dándose un uso precoz y extendido de dapagliflozina en pacientes con FEVI reducida, cuando son diagnosticados de nuevo o cuando requieren de una hospitalización esto va a extender su beneficio a pacientes con FEVI ligeramente reducida o preservada. Por tanto, expandir el uso del fármaco va a significar que más pacientes se van a beneficiar y seguramente será una franja de pacientes en los que, hasta ahora, no había ninguna evidencia terapéutica.
El beneficio de dapagliflozina se expande a todos los pacientes en riesgo de padecer enfermedad cardiovascular o con una alta carga
Además de las ventajas que ofrece a pacientes con IC, ¿dapagliflozina presenta beneficios en pacientes con diabetes, enfermedad renal o daño hepático?
Sabemos que dapagliflozina es un fármaco de amplio espectro. De hecho, hay quien lo ha bautizado como las nuevas estatinas del siglo XXI por su polimorfismo a la hora de aportar beneficios. Es un fármaco diseñado para la mejora de la diabetes y, en el contexto de pacientes diabéticos, ha aportado resultados muy potentes en cuanto a prevención primaria y secundaria. Por tanto, resulta beneficioso en las fases más tempranas de prevención de enfermedad cardiovascular. También sabemos que, en pacientes con daño renal, existen beneficios en cuanto a la progresión de la enfermedad y eventos clínicos.
Es decir, el beneficio no se limita a una franja de pacientes con enfermedad cardiovascular, sino que se expande a todos los pacientes en riesgo de padecerla o con una alta carga de enfermedad cardiovascular.
Queda por ver el beneficio de dapagliflozina en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio, encaminado a la prevención de la IC
¿Qué ventajas presenta esta indicación tanto para pacientes como para los cardiólogos a la hora de abordar la enfermedad cardiovascular?
La ventaja viene marcada por el beneficio de amplio espectro del fármaco. En el ámbito de la diabetes, es útil con respecto a la prevención primaria y secundaria; por lo que previene la progresión a enfermedad coronaria y, posteriormente, hacia IC. También en pacientes con alta carga de enfermedad cardiovascular como los enfermos renales. Y, finalmente, en pacientes con IC establecida en los que van a hacer una prevención terciaria adecuada sobre la reducción de eventos graves, como mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC.
Queda por ver el beneficio de dapagliflozina en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio, encaminado a la prevención de la IC. Hay estudios en marcha que nos van a ayudar a discernir estos aspectos.
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