..Cristina Cebrián.
Categorizar el estado del edema macular diabético (EMD), independientemente del perfil del paciente, permite realizar un juicio terapéutico y pronóstico preciso en la práctica clínica. Con esta idea el Dr. Giacomo Panozzo, especialista en patologías de la retina y profesor en la European School for Advanced Studies in Ophthalmology (Esaso), en Suiza, presentó una clasificación del edema macular diabético en el marco del 25º Congreso de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Además, ha participado en el reciente 22º Congreso de Euretina, que este año ha tenido lugar en Hamburgo, Alemania. Gracias a la clasificación de Esaso se facilita el abordaje del EMD y la individualización del tratamiento.
El Dr. Panozzo explica a iSanidad que lo más útil para los profesionales es ofrecer un sistema basado en características morfológicas observables a través de la tomografía de coherencia óptica (OCT), una técnica mínimamente invasiva. Esto se traduce en una herramienta simple, directa y objetiva para los oftalmólogos, “incluso si estos no están especializados en el área de la retina”, añade el especialista.
Logramos diseñar una nueva clasificación del edema macular diabético que se traduce en una herramienta simple, directa y objetiva para los oftalmólogos
¿Qué ventajas ofrece para el oftalmólogo la clasificación de Esaso?
A lo largo de los últimos años se han propuesto diversos sistemas de clasificación del edema macular diabético. En esta enfermedad, la mácula comienza a acumular líquido en forma de edemas, lo que causa la pérdida de agudeza visual, sobre todo, en el centro del campo de visión. Estos sistemas se han basado en la localización del edema, su extensión o su naturaleza. Sin embargo, nos dimos cuenta de que, para la práctica clínica, lo más útil era ofrecer un sistema basado en características morfológicas observables a través de la tomografía de coherencia óptica (OCT).
Con este objetivo en mente, logramos diseñar una nueva clasificación del edema macular diabético que se traduce en una herramienta simple, directa y objetiva para los oftalmólogos, incluso si estos no están especializados en el área de la retina. En este sentido, la clasificación permite categorizar el estado del edema macular diabético, independientemente del perfil de paciente. Su fin último es ayudar a hacer un juicio terapéutico y pronóstico preciso en la práctica clínica.
Dentro de esta clasificación se diferencian cuatro etapas en el transcurso del edema macular diabético, ¿cuáles son y qué refleja cada una de ellas?
Efectivamente, hemos diferenciado cuatro posibles estadios en el transcurso del edema macular diabético. Mediante la OCT, una prueba de imagen, el oftalmólogo es capaz de analizar siete biomarcadores, como el número de puntos hiperreflectivos, la presencia de fluido subretiniano o cuántos quistes hay.
El oftalmólogo puede situar al paciente fácilmente en cuatro posibles estadios, los cuales reflejan la progresión y, por tanto, la gravedad del edema macular diabético
Con los resultados en la mano, el oftalmólogo puede situar al paciente fácilmente en cuatro posibles estadios, los cuales reflejan la progresión y, por tanto, la gravedad del EMD. Esto es muy importante ya que antes el EMD se definía únicamente en función del grosor macular asociado a quistes, sin distinción del estadio. Ahora, sabemos que el EMD es una enfermedad progresiva que se puede estadificar.
El primer estadio es el EMD temprano, caracterizado por una agudeza visual buena y estados hiperglucémicos más cortos. Un nivel elevado de azúcar en la sangre puede causar daños en diferentes órganos del cuerpo, ya que la glucosa tiene el poder de dañar los vasos sanguíneos. Allí donde los vasos son más finos, como es el caso del ojo y, concretamente de la retina, es fácil que exista afectación.
Creo que la novedad que introduce la clasificación es la distinción entre un EMD avanzado y otro grave, en ese orden. Se parecen bastante, pero se diferencian en algo muy importante: la visibilidad en la segmentación de las capas internas de la retina. Si son visibles y se conservan, el EMD será avanzado. En cambio, si es indetectable, será grave. Hemos separado estas dos categorías porque pueden diferir considerablemente en la respuesta al tratamiento y el resultado visual, algo crucial en esta patología. El último estadio es la de atrofia macular, que supone un edema de larga evolución.
El tiempo juega en contra: existen distintos tratamientos para el EMD, pero es crucial acertar a la primera para evitar el empeoramiento del estado de la retina
¿Por qué es importante individualizar el tratamiento de los pacientes con EMD
Porque si acertamos con el tratamiento que aplicamos al paciente, lograremos una mejor recuperación visual, sin olvidar que estamos ante una patología de carácter crónico.
Según la clasificación de Esaso, el EMD puede clasificarse en cuatro estadios. En el primero de ellos no hay compromiso visual y, por tanto, el paciente no va a la consulta del oftalmólogo. Por el contrario, en el cuarto y último estadio, la visión es irrecuperable. La clave está en los estadios segundo y tercero, ya que es cuando la pérdida de agudeza visual se acrecienta y el paciente busca atención oftalmológica.
Como es de esperar, en el tercer estadio la expectativa de recuperación visual es menor que en el segundo. Y aquí es donde la clasificación de Esaso toma protagonismo, ya que ayuda al oftalmólogo a determinar cuándo tratar y con qué tratamiento. En este punto, el tiempo juega en contra: existen distintos tratamientos para el EMD, pero es crucial acertar a la primera para evitar el empeoramiento del estado de la retina.
Un abordaje individualizado, en el que se estudien los biomarcadores de imagen, nos dará la respuesta sobre la terapia más adecuada para cada paciente
Hay que recordar que, a día de hoy, no existe un método estándar para clasificar el edema. En este sentido, la clasificación que proponemos exige el análisis de ciertos biomarcadores detectables mediante OCT. Estos ayudan al estadiaje y, consecuentemente, al abordaje terapéutico de la inflamación retiniana que se produce en el transcurso del EMD. Si, por ejemplo, los resultados de esta prueba arrojan que el paciente presenta un edema predominantemente inflamatorio, el oftalmólogo sabrá que el tratamiento de elección debe ser un corticoide.
Un abordaje individualizado, es decir, en el que se estudien los biomarcadores de imagen, nos dará la respuesta sobre la terapia más adecuada para cada paciente. De este modo, se puede frenar el avance de la enfermedad y evitar posibles casos de ceguera irreversible.
¿Cuáles son los biomarcadores que se utilizan para demostrar su valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento del EMD?
Fundamentalmente se puede hablar de siete biomarcadores de imagen: el grosor macular central; el número y el tamaño de los quistes; la presencia de líquido subretiniano; el número de puntos hiperreflectivos; las características de la zona elipsoide y de la membrana limitante externa; la desorganización en las capas internas de la retina y la relación vitreoretiniana.
La gran ventaja de la OCT es que es mínimamente invasiva: el paciente solo debe mirar fijamente a un punto concreto durante unos segundos
¿Qué herramientas se utilizan para detectar estos biomarcadores?
Existe una prueba de imagen llamada tomografía de coherencia óptica (OCT) que hace una “fotografía” del fondo del ojo. La gran ventaja de la OCT es que es mínimamente invasiva: el paciente solo debe mirar fijamente a un punto concreto durante unos segundos. La OCT no solo se emplea para el diagnóstico y seguimiento del edema macular diabético, sino que es útil en muchas otras patologías de la retina, como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o la retinopatía diabética, entre otras.
¿A qué retos se enfrentan los oftalmólogos a la hora de aplicar la medicina de precisión en su práctica clínica?
El mayor de los retos quizás sea que no se esté aplicando de forma temprana. Es decir, un diagnóstico individualizado suele revertir en un tratamiento específico para el paciente teniendo en cuenta sus características. Y, por supuesto, el hecho de que, según la patología, todavía no existan métodos o herramientas que ayuden a los oftalmólogos a implementar la medicina de precisión en consulta. Aquí, la investigación juega un papel clave. Con herramientas como la clasificación de Esaso avanzamos en este sentido.
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