..Gema Maldonado.
Es un área de especialización muy nueva. Su eclosión llega cuando los nuevos abordajes y terapias frente al cáncer comenzaron a cambiar el diagnóstico de los pacientes de cáncer: viven más, en algunos casos, mucho más que antes, pero los tratamientos que reciben pueden tener importantes toxicidades a corto, medio y largo plazo, especialmente en el sistema cardiovascular y en su motor, el corazón. Por eso, hace apenas dos décadas, la cardio-oncología empezó a “tener entidad” y buscar respuestas con un solo fin, “que los pacientes de cáncer reciban el tratamiento que necesitan de la forma más segura”.
Quien lo cuenta a iSanidad es la Dra. Teresa López-Fernández, experta en cardio-oncología en el Hospital Universitario La Paz de Madrid. Ella ha dirigido, junto con el Dr. Alexander Lyon del Imperial College de Londres, las primeras guías clínicas sobre cardio-oncología de la Sociedad Europea de Cardiología.
Cualquier cardiólogo en cualquier país europeo o de otra parte del mundo podrá dirigir su práctica clínica siguiendo las orientaciones de estas guías cuando esté ante un paciente que haya recibido tratamiento oncológico o lo esté recibiendo. Pero la Dra. López-Fernández, que también coordina el grupo de cardio-oncología de la Sociedad Española de Cardiología, advierte de que “lamentablemente” no hay suficientes programas de esta área en los hospitales españoles, pese a que considera “imprescindible” estudiar los posibles riesgos cardiovasculares de los pacientes oncológicos antes de iniciar el tratamiento antitumoral.
“La cardio-oncología trata de evitar que haya problemas durante el tratamiento y que los pacientes que sobreviven al cáncer no tengan secuelas que compliquen su vida o aumenten su mortalidad por problemas cardíacos”
¿En qué momento la medicina empieza a ser consciente de que los tratamientos del cáncer pueden tener importantes consecuencias en la salud cardiovascular de los pacientes?
La primera publicación sobre los efectos de algunas terapias contra el cáncer es de 1960. Es un primer artículo que se refiere a niños con leucemia que recibían tratamientos con antraciclinas y que desarrollaban insuficiencia cardiaca, una patología bastante rara en un niño. Desde el momento en el que se descubrió ya hubo una preocupación por la posible toxicidad de este fármaco, pero la supervivencia de los pacientes con leucemia entonces era muy limitada.
Realmente la cardio-oncología ha empezado a tener entidad y convertirse en una necesidad en los últimos 20 años, en los que ha cambiado radicalmente el pronóstico de muchos pacientes oncológicos con los nuevos tratamientos. Ahora no solamente se trata de evitar que haya problemas durante el tratamiento, sino que aquellos pacientes que sobreviven al cáncer no tengan secuelas permanentes que compliquen su vida o que aumenten su mortalidad por problemas cardíacos que podían haberse evitado con una prevención y monitorización adecuada durante la fase de tratamiento del cáncer.
“Sería importante que todos los centros que traten pacientes oncológicos tengan un equipo multidisciplinar de cardio-oncología para monitorizar a estos pacientes”
Entonces, ¿es en estos 20 años cuando empiezan a formarse los equipos para tratar estos problemas?
Exactamente. La revolución empieza más o menos en 2012. En ese año empezamos el programa de cardio-oncología en La Paz, pero empieza a generarse un interés global en torno a este problema. Hasta ese momento había grupos aislados en Estados Unidos y en Milán que ya estaban trabajando en una monitorización especial en pacientes que recibían determinados fármacos que se sabía que podían ser muy tóxicos para el corazón.
Pero es a partir de entonces cuando se genera un interés tanto clínico como en las sociedades científicas y todo el mundo toma conciencia de que se tenga o no un programa de cardio-oncología en el hospital, el paciente va a tener las mismas complicaciones. La diferencia es si somos capaces de abordarlas cuando ayudamos al paciente o no lo somos.
¿Hay suficientes áreas de cardio-oncología en España?
Lamentablemente no. Hace falta organizarse, que los clínicos tengan interés y que el hospital aporte la estructura necesaria para hacer de este proyecto una realidad. Es un poco más fácil en los hospitales terciarios porque hay más subespecialización dentro de la cardiología, de la oncología y de la hematología.
“Es imprescindible hace una evaluación de los riesgos cardiovasculares del paciente de cáncer”
Pero los hospitales que son más pequeños también tienen que organizarse. Muchos de los fármacos que utilizamos para tratar el cáncer son orales y no necesitan una infraestructura intrahospitalaria compleja para administrarlos, pero también pueden ser cardiotóxicos. Por eso sería importante que todos los centros que traten pacientes oncológicos tengan, al menos, un equipo multidisciplinar, que no tiene que ser muy grande, para monitorizar a estos pacientes.
Cuando llega un paciente con cáncer que va a iniciar un tratamiento, ¿es habitual que se haga un estudio de sus posibles riesgos cardiovasculares?
Depende de lo que llamemos habitual, pero desde luego es imprescindible. Oncólogo y hematólogo son los encargados de evaluar cuál es el riesgo que el paciente tiene de desarrollar complicaciones cardiovasculares durante el tratamiento. En función de esa primera valoración el paciente debe o no ser remitido a las consultas de cardio-oncología. Hay escalas específicas que nos permiten comprender cuál es el riesgo que a priori tiene un paciente y, con ello, decidir si va a necesitar una monitorización muy estrecha o no, o si necesitará algún tratamiento de protección antes del tratamiento antitumoral o a la vez que lo recibe.
“El posible riesgo de toxicidad no debe impedir que un paciente reciba el tratamiento que puede curarle del cáncer. Es necesario ver qué estrategias de protección del corazón y de vigilancia vamos a organizar”
El objetivo de la cardio-oncología es que los pacientes reciban el tratamiento que necesitan de la forma más segura posible. El posible riesgo de toxicidad no debe impedir que un paciente reciba el tratamiento que puede curarle del cáncer. Así, en el caso de un paciente que tiene mucho riesgo de desarrollar problemas cardiovasculares por un tratamiento, es necesario desde el primer momento ver qué estrategias de protección del corazón y de vigilancia del tratamiento vamos a organizar.
¿Tienen los clínicos herramientas adecuadas para predecir qué pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares?
Hay algunas escalas validadas. Por ejemplo, para niños supervivientes de cáncer y para los que están en tratamiento oncológico existen escalas claras que relacionan el tratamiento que reciben con el riesgo de desarrollar complicaciones a medio y largo plazo. En los adultos también hay algunas escalas de riesgo, pero la mayoría son retrospectivas. Hace falta más investigación en este sentido.
“En adultos hay algunas escalas de riesgo cardiovascular, pero la mayoría son retrospectivas. Hace falta más investigación”
¿Por qué tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia afectan al corazón y al sistema cardiovascular?
En general, la radioterapia está ligada a problemas tardíos en el sistema cardiovascular, tanto en el corazón como en los vasos sanguíneos, porque da lugar a un proceso de fibrosis de las arterias y del músculo cardíaco. Es un proceso bastante lento, las complicaciones suelen aparecer a partir de los cinco años de tratamiento y está muy ligado a la dosis de radiación que una determinada estructura recibe. Se asocia al proceso de estrechez de las arterias, a insuficiencia cardíaca o arritmias por fibrosis del tejido.
Con las nuevas técnicas de radioterapia, los oncólogos radioterápicos son muy cuidados de las estructuras vasculares vulnerables o que están cerca del tumor. Se hace una planificación muy compleja del tratamiento con radiofísicos. Se busca la estrategia más adecuada para cada tumor y cada paciente. Seguramente en unos años veremos una reducción de la toxicidad por radioterapia gracias a las nuevas técnicas.
“La radioterapia está ligada a problemas tardíos en el sistema cardiovascular. Con las nuevas técnicas de radioterapia seguramente veremos en unos años una reducción de la toxicidad”
En el caso de la quimioterapia, los tratamientos clásicos intravenosos evitan que la célula tumoral se replique y produce su muerte, pero también ataca a las células sanas. Se asocian a insuficiencia cardíaca y pérdida de fuerza en el corazón porque ataca a sus células sanas.
Los tratamientos oncológicos más modernos se dirigen a proteínas específicas que se expresan en la superficie de las células tumorales. Teóricamente son más específicos, pero internamente atacan a vías del metabolismo celular que pueden ser comunes con las células cardíacas o con las de la pared de las arterias. En función del mecanismo por el que el fármaco destruye el tumor se genera la toxicidad.
Entonces, ¿la llegada de la inmunoterapia, las terapias celulares y los tratamientos dirigidos ha cambiado los riesgos cardiovasculares de los tratamientos del cáncer?
Completamente. Los tratamientos dirigidos activan el sistema inmune para que luche contra el tumor. Por eso producen sobre todo procesos inflamatorios, como miocarditis o pericarditis, y tienen más toxicidades ligadas a problemas vasculares como ateroesclerosis acelerada o arritmias. El perfil de problemas es diferente y, por tanto, la forma de prevenirlos y vigilarlos es también diferente.
“Las guías de cardio-oncología establecen recomendaciones específicas de qué hacer y qué no y cómo es de importante hacerlo”
Usted ha coordinado las guías clínicas europeas sobre cardio-oncología, que son muy recientes. ¿Qué va a aportar a un clínico de cualquier lugar de Europa tener esta herramienta?
Hasta ahora teníamos documentos de consenso para manejarnos con estos pacientes, que surgían de las reuniones de expertos en las que ofrecen su opinión. Las guías, en cambio, establecen recomendaciones específicas de qué hacer y qué no y cómo es de importante hacerlo.
Si un cardiólogo recibe en su consulta de cardiología general a un paciente tratado con un fármaco A y el paciente presenta el síntoma B, las guías le orientan y le dicen si el síntoma puede estar o no relacionado con el fármaco que toma, cuál sería el mejor tratamiento y cómo hacer la monitorización de ese fármaco, con técnicas como la ecografía, la resonancia. Hay que saber en qué momento del tratamiento se obtiene una mayor rentabilidad de esas pruebas. Además, las guías ayudan a interpretar los resultados de las pruebas.
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