La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN): Una enfermedad hematológica ultrarrara cuyo diagnóstico puede tardar hasta 10 años

Redacción
Las enfermedades raras afectan a 3 millones de personas en España¹. En el caso de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), una enfermedad sanguínea ultrarrara, “los datos de prevalencia a nivel europeo ascienden a 15,9 casos por millón de habitantes. Lo que se puede traducir en alrededor de 750 españoles que conviven con HPN”, indica la Dra. Mónica Ballesteros, Servicio de Hematología Hospital Gregorio Marañón, Madrid.

El promedio de edad de inicio de la enfermedad se sitúa en torno a los 30 años y puede afectar a hombres y mujeres de todas las razas, entornos y edad sin ningún antecedente previo^2,3. Se trata de una patología crónica, progresiva, debilitante y potencialmente mortal caracterizada por la hemólisis intravascular crónica^4,5.

“De media, un paciente con una enfermedad rara en España espera hasta 4 años para obtener un diagnóstico y en el 20% de los casos se tarda 10 o más años en conseguir un diagnóstico preciso. Este es el caso del HPN que es una enfermedad que suele pasar desapercibida, con retrasos en el diagnóstico que oscilan entre un año y más de una década” ^4,13, relata la Dra. Ballesteros. Detectar la HPN puede suponer un reto debido al amplio espectro de signos y síntomas que la enfermedad acarrea. Su diagnóstico se realiza mediante una evaluación clínica completa y una citometría de flujo de alta sensibilidad que permite determinar la ausencia de proteínas específicas de la superficie de los glóbulos rojos y glóbulos blancos⁶.

La prevalencia en Europa de la hemoglobinuria paroxística nocturna asciende a 15,9 casos por millón de habitantes

La producción de células sanguíneas sin el anclaje en su superficie necesario para la acción de las proteínas reguladoras del complemento da como resultado la activación incontrolada del complemento. El origen de la HPN, causada por mutaciones somáticas en el gen PIG-A que se producen en las células madre hematopoyéticas, se debe a la carencia en la superficie de las células sanguíneas (hematíes, leucocitos y plaquetas) del anclaje necesario para que los inhibidores fisiológicos de la activación del complemento puedan ejercer su función. Estas mutaciones provocan que parte de las células sanguíneas de los pacientes con HPN presenten una sensibilidad anormal a la acción hemolítica del complemento. La activación incontrolada del complemento conduce a complicaciones sistémicas, principalmente a través de la hemólisis intravascular y trombofilia^6,9.

La Dra. Ballesteros indica que “en ausencia del anclaje en la superficie de los glóbulos rojos de las proteínas reguladoras, éstas no pueden ejercer su función inhibitoria por lo que el sistema del complemento los ataca y los destruye de forma descontrolada”. Así, la HPN está causada por la activación crónica del sistema del complemento causando la lisis de los glóbulos rojos^6,10.

La hemólisis resultante provoca una amplia gama de complicaciones impredecibles y potencialmente mortales. En concreto, los pacientes con HPN pueden experimentar una serie de síntomas, como fatiga, dificultad para tragar (disfagia), dificultad para respirar (disnea), dolor abdominal, disfunción eréctil, orina de color oscuro (hemoglobinuria) y anemia. Aunque, la consecuencia más grave de la hemólisis crónica es la trombosis, que puede dañar órganos vitales y causar muerte prematura^11,17. “Estos eventos tromboembólicos constituyen la principal preocupación y causa de muerte del HPN, afectando a entre un 40 y un 67% de los pacientes no tratados” ² explica la Dra. Ballesteros.

La transformación del abordaje de la enfermedad con la inhibición de la acción del sistema del complemento

Una mejor comprensión de la activación incontrolada del sistema del complemento en la HPN ha mejorado significativamente el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad¹⁹. El sistema del complemento está compuesto por tres vías: clásica, lectina y alternativa. Una vez activadas estas vías pueden desencadenar en una cascada de reacciones moleculares que conducen finalmente a la activación de las proteínas C1 a C9.^4,13

“La activación de la proteína C5 de la cascada terminal del complemento es clave en la lisis de glóbulos rojos defectuosos debido a la carencia en su superficie del anclaje de las proteínas reguladoras del complemento, siendo determinante para el desarrollo de la hemoglobinuria paroxística nocturna. Por ello, la investigación de tratamientos que bloquean la proteína C5 del complemento, permiten la inhibición de este mecanismo, y han permitido transformar por completo el abordaje de la enfermedad”, comenta la Dra. Ballesteros. La primera terapia que se aprobó específicamente para el tratamiento de la HPN en España fue eculizumab, en 2011, que demostró mejorar significativamente la supervivencia en los pacientes, pasando del 65% a los 5 años del diagnóstico a una esperanza de vida similar de la población genera^26,27.

Mejorar el tratamiento y la calidad de vida del paciente

La aparición del primer tratamiento permitió cambiar el pronóstico de la enfermedad, y transformar la esperanza de vida y expectativas de los pacientes y sus familias. Uno de los objetivos principales de investigación es contar con alternativas terapéuticas que permitan reducir la elevada carga que supone recibir el tratamiento, y el impacto que ello supone en el día a día de las personas con HPN. En concreto, los pacientes con HPN requerían visitas continuas al hospital debido a su alta pauta de dosificación cada dos semanas de eculizumab²².

Hoy en día los pacientes cuentan con otra opción terapéutica de acción prolongada que mejora la posología del producto reduciendo el número de visitas hospitalarias. Es el caso de ravulizumab, el primer inhibidor del C5 de acción prolongada que proporciona una inhibición inmediata, completa y sostenida que, podría cambiar el estándar de atención médica para las personas que conviven con HPN. Esta terapia se administra cada ocho semanas* y reduce en un 70% el número de infusiones anuales^21,25. Esta reducción del número de infusiones es determinante para normalizar la enfermedad y convivir con ella puesto que este tipo de terapias dan a sus pacientes más tiempo para centrarse en aspectos de su vida más allá del tratamiento. ^15,16,21,22

Continuar investigando es clave para avanzar e innovar en el desarrollo de tratamientos eficaces, seguros y que sirvan para mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades raras. Así, los estudios deben enfocar sus objetivos en cubrir las necesidades de los pacientes para que cuenten con opciones terapéuticas que permitan dedicar menos tiempo al tratamiento, reduciendo el impacto de la enfermedad, otorgándoles una mayor independencia y calidad de vida. Una forma de acercarse a las enfermedades raras y sus necesidades es a través de la formación y recursos didácticos como la web Advance Rare Disease Knowledge Center. Se trata de un espacio de conocimiento donde encontrar información en torno a las patologías, su diagnóstico y tratamiento. A través de estos materiales es posible profundizar en el papel del especialista en el diagnóstico de las enfermedades raras, aprender sobre la evaluación de grupos de alto riesgo o conocer la relación con otras enfermedades, entre otros muchos temas que pueden ser de interés para los profesionales.

*A partir de las 2 semanas posteriores a la dosis de carga, las 7 dosis de mantenimiento se administran una vez cada 4 o 8 semanas (dependiendo del peso corporal)²¹

** A partir de las 2 semanas posteriores a la dosis de cara, las 26 dosis de mantenimiento se administran una vez cada 2 semanas.

Referencias:

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