G.M.
El Covid-19 ya no ocupa grandes titulares, no genera colas a las puertas de los centros de atención primaria ni pone en tensión la capacidad hospitalaria. Pero las infecciones por SARS-CoV-2 siguen preocupando a los médicos de familia cuando son personas vulnerables quienes se ven afectadas. En los últimos meses la evidencia científica ha ido sumando estudios en vida real sobre los tratamientos para la enfermedad que hace tres años puso en jaque al mundo. Algunas de las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos han cambiado y el criterio del médico de familia es más importante que nunca a la hora de tratar un posible caso de Covid-19 en personas que tienen más posibilidades de que la enfermedad evolucione a formas graves, con el riesgo para la vida que el Covid-19 sigue suponiendo.
La evidencia científica ha ido sumando estudios en vida real sobre los tratamientos para la enfermedad que hace tres años puso en jaque al mundo
“Lo lógico sería homogeneizar y unificar el tratamiento del Covid-19 a nivel nacional o que cada comunidad desarrollara un protocolo específico de uso de los fármacos disponibles para tratar el Covid-19, dado que la Aemps ya no hace una estratificación por grupos de riesgo en función de la disponibilidad del fármaco. Ahora la agencia delega en el criterio del médico y en los servicios de salud, pero el profesional no siempre sabe si están vigentes las recomendaciones de Sanidad o no. Debería de haber una mayor implicación autonómica“, afirma a iSanidad el Dr. José Mª Molero, especialista en medicina de familia y comunitaria.
Este jueves, será el encargado de impartir una formación a compañeros de especialidad sobre las últimas novedades en el manejo de Covid-19 leve-moderado en atención primaria. Se trata de una de las sesiones presenciales de la plataforma de formación continua APDay de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc).
Dr. Molero: “Lo lógico sería homogeneizar y unificar el tratamiento del Covid-19 a nivel nacional o que cada comunidad desarrollara un protocolo específico de uso de los fármacos disponibles”
Los cambios en el manejo de la infección siguen sucediéndose y la actualización de conocimientos continúa siendo necesaria. La detección de la enfermedad en los pacientes vulnerables en los que hay sospecha de infección es clave. Pero el Dr. Molero señala un grupo “sobre el que, a veces, no somos conscientes”. Son las personas que están en contacto con otras que sí son vulnerables y tienen riesgos de padecer Covid-19 grave.
En este grupo entran sanitarios, trabajadores de residencias, cuidadores profesionales y cuidadores de la familia. “Estas personas deberían tener un despistaje de la infección cuando aparecen síntomas y eso lo tiene que decidir el médico: tendríamos que indagar porque podemos estar ante una persona joven y sin riesgos, pero si cuida o está con una persona vulnerable, habría que hacer prueba para extremar las precauciones en caso de ser positiva”, advierte.
El especialista pone el foco de la detección en personas que están en contacto con pacientes vulnerables: “Deberían tener un despistaje de la infección cuando aparecen síntomas y eso lo tiene que decidir el médico”
Hace apenas un año que llegaba a las consultas de atención primaria el primer fármaco oral para tratar el Covid-19 en los primeros cinco días de síntomas leves o moderados, con el fin de evitar formas más graves de la enfermedad, ingresos hospitalarios y muertes.
Las recomendaciones de uso priorizaban a personas inmunocomprometidas, después a mayores de 80 años sin vacunar y en tercer lugar a mayores de 65 años vacunados que tuvieran enfermedades consideradas de riesgo. “Estas recomendaciones ya no están vigentes, ya no se estratifica por disponibilidad del fármaco sino por riesgo. El médico podría tratar a cualquier persona si entiende que hay riesgo de hospitalización y, por tanto, de muerte”, explica el Dr. Molero.
“Ya no se estratifica por disponibilidad del fármaco sino por riesgo. El médico podría tratar a cualquier persona si entiende que hay riesgo de hospitalización y, por tanto, de muerte”
En esta decisión “cada vez tiene menos peso la vacunación en según qué casos”. En mayores de 80 años vacunados, se administra el tratamiento. Y en pacientes de 65 a 79 “la vacunación es importante, pero a partir del sexto mes de vacunarse o del tercero de haber pasado la infección, ya no se considera que el paciente esté protegido y, por tanto, se actuaría como si fuera un paciente de mayor edad”, apunta el especialista.
El tratamiento en el que primero debe pensar un médico de familia es nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), que se puede utilizar dentro de los primeros cinco días del inicio de síntomas o del test positivo. Los últimos estudios en vida real, con una inmensa mayoría de población de riesgo vacunada y con las variantes de Ómicron circulando, indican que “la protección no es exactamente la que ofrecía el fármaco en los ensayos clínicos, pero sigue siendo alta: protege de la enfermedad grave a más de la mitad de los pacientes que se tratan”, señala el médico.
Pese al gran cambio en el manejo del Covid-19 que supone contar con arsenal terapéutico, el Dr. Molero señala que los antivirales “se están utilizando poco” en atención primaria
Cuando no se puede utilizar nirmatrelvir/ritonavir por haber pasado más de cinco días desde el inicio de síntomas o por interacciones con otros fármacos imprescindibles para el paciente, se opta por remdesivir, aunque ya se administra en el hospital, por vía intravenosa durante tres días. “No tiene indicación formal para el Covid-19, pero también se ha visto que mantiene un nivel de eficacia muy alto en este escenario”. El tercer fármaco disponible es Molnupiravil, de administración oral. Sin embargo, “no está obteniendo resultados tan importantes de prevención de enfermedad grave”.
Pese al gran cambio en el manejo del Covid-19 que supone contar con arsenal terapéutico, el Dr. Molero señala que los antivirales “se están utilizando poco”. El paciente no siempre acude al médico en esos primeros días de síntomas, incluso si es de riesgo. Las vacunas han sido fundamentales para el control de la enfermedad, y lo siguen siendo, con las nuevas vacunas bivalentes adaptadas a las variantes en circulación actualmente, pero para pacientes de riesgo pueden no se suficientes.
Los médicos pueden tener “dudas” sobre la eficacia actual de los tratamientos del Covid-19 o creen que tienen un perfil de interacciones “complejo”
“Estamos aún ante una infección que no hemos dominado”, advierte el Dr. Molero, “evidentemente la vacuna ha hecho mucho, pero la infección sigue produciendo muertes en personas vulnerables; se estima que un 3-4% de mayores de 60 años que se infecta tiene un desenlace fatal”.
Los propios médicos pueden ser también una barrera a la administración del tratamiento. El especialista señala que muchas veces tienen “dudas sobre la eficacia”, porque “los conocimientos muchas veces se basan en los ensayos clínicos”. En otras ocasiones, los propios profesionales “confunden el escenario actual con el objetivo del medicamento: no es para usarlo cuando el paciente está grave, sino cuando la enfermedad es leve o moderada, para que no progrese”. Otras veces piensan que es un medicamento “con mucha complejidad”, sin embargo, “tiene un perfil de interacciones que no es complejo, son fármacos seguros; la mayoría de las interacciones solo requiere reducir ocho días la dosis de los otros fármacos del paciente, como los del colesterol o la depresión”, concluye.
