Gema Maldonado (Sevilla)
Las resistencias antimicrobianas también son un motivo de preocupación en el ámbito de la periodoncia y los implantes dentales donde, a diferencia del resto de sectores sanitarios, la prescripción de antibióticos sigue sin decrecer, un riesgo para la salud de toda la comunidad, del que advierte el Dr. David Herrera, catedrático de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid y patrono de la Fundación SEPA. En conversación con iSanidad nada más terminar una ponencia en el Congreso de Periodoncia y Salud Bucal que acaba de celebrarse en Sevilla, el catedrático señala el componente de “egoísmo” detrás de una prescripción de antibióticos para una infección en la que no es crucial este fármaco y recorre los cambios que traen al diagnóstico y tratamiento de la periodontitis las técnicas de secuenciación masiva y los algoritmos de inteligencia artificial.
¿Qué han supuesto las técnicas de secuenciación masiva para el conocimiento de la periodontitis y para el desarrollo de posibles terapias?
Como en muchas otras áreas de la biomedicina, han supuesto un cambio increíble. En el caso de la periodontitis, hasta ahora veíamos un 10% de todo lo que ocurre en la boca, y ahora vemos el 100%. Además, tenemos la capacidad de ver cómo realmente interactúan las bacterias con nuestro sistema inmune. Ya tenemos herramientas para ver todo esto, pero entender todo lo que vemos e interpretarlo es muy complicado.
Cuando se empezaron a utilizar todas estas técnicas sobre el microbioma parecía que todo el conocimiento previo se iba a quedar atrás, pero hoy estamos viendo que no es así, y parte de lo que conocíamos se está confirmando; había una serie de patobiontes que siguen apareciendo y confirmándose con las nuevas técnicas, así que estamos entendiendo que puede haber distintos modelos. Aún estamos en esa fase de comprender todo lo que vemos. Pero está claro que las técnicas de secuenciación masiva nos van a ayudar a entender mucho mejor la enfermedad y, con ese enfoque, nos ayuda a buscar tratamientos más específicos y basados en las características de las disbiosis de cada uno de los pacientes.
“Si antes de la secuenciación masiva teníamos la capacidad de ver el 10% de lo que ocurre en la boca con la periodontitis, ahora es el 100% y, además, vemos cómo interactúan las bacterias con nuestro sistema inmune”
¿Están disponibles para la mayoría de profesionales de odontología, y concretamente, periodoncistas, estas técnicas de secuenciación masiva?
Se pueden pedir este tipo de análisis, pero la interpretación de datos individuales, de momento, no es muy útil. Sin embargo, ocurrirá que, cuando tengamos modelizados distintos perfiles de riesgo, podremos saber si tenemos un perfil de alto riesgo, de bajo riesgo o moderado, si está más cercano a una infección verdadera, una disbiosis tradicional o más cercano a una disbiosis por patógenos cruciales, que hacen cambios pequeños en la composición, pero que son muy importantes en la disbiosis. Saber si el paciente está en uno de esos modelos puede ayudar mucho con el tratamiento.
Últimamente escuchamos mucho hablar de lo que puede suponer la inteligencia artificial en el sector sanitario. ¿Puede suponer un gran cambio también en la periodontitis y el desarrollo de nuevos tratamientos?
Sin ninguna duda. La inteligencia artificial es una manera de procesar muchos datos. Entender las técnicas ómicas requiere unos procesos de computación complicados que supone analizar cientos de millones de datos.
“La inteligencia artificial puede suponer un gran cambio en la periodontitis”
En la periodontitis pasa lo mismo; su diagnóstico se basa en analiza 400 datos que hemos recogido del paciente. Pero con algoritmos, en vez de 400 se pueden analizar 500.000 millones de datos que incluyan el microbioma, la expresión del microbioma en términos de RNA, la respuesta, etc. La única manera de procesar todos esos datos es mediante un sistema de inteligencia artificial.
Ya están en marcha algoritmos que se irán perfeccionando con la introducción de nuevos datos para facilitar el diagnóstico. ¿Cuánto impacto tendrá eso en tratamiento? De momento limitado, después habrá que desarrollar los tratamientos asociados.
¿Cuánto habrá que esperar para que todo este conocimiento se traduzca en la práctica clínica de los periodoncistas?
Antes teníamos muy claro que todo esto iba a tardar tiempo en llegar. Sin embargo, hoy las cosas van muy rápido. Cuando empezaron a hacerse los primeros estudios de análisis del microbioma se podían hacer pocos por los costes económicos y por el procesado de datos. Eso ha cambiado, hoy en día se hacen a 1.000 o 2.000 pacientes y los costes han pasado de ser 2.000 euros por muestra a 50 euros.
“Los algoritmos de inteligencia artificial sin necesidad de muestras biológicas seguro que van a llegar muy rápido porque ya se están evaluando”
Lo primero que va a llegar serán los elementos diagnósticos que individualicen más la periodontitis y que nos permitan perfilarla mejor. A partir de ahí, más temprano que tarde llegarán los tratamientos y, desde luego, los elementos de algoritmo de inteligencia artificial sin necesidad de muestras biológicas seguro que van a llegar muy rápido porque ya se están evaluando.
Los antibióticos juegan un papel importante en el tratamiento de la periodontitis. ¿Cómo están afectando las resistencias antimicrobianas en el tratamiento de esta enfermedad?
La periodontitis tiene un componente infeccioso, una causa primaria bacteriana que podemos atacar. Durante mucho tiempo, desde los años 70-80 que se empezaron a evaluar, se han utilizado los antibióticos. Más recientemente, aunque seguimos viendo que el antibiótico mejora mucho la respuesta, los efectos adversos de incremento de las resistencias a nivel poblacional hacen que el balance no sea positivo, porque en muchos casos no son cruciales, es decir, es mejor reservar el uso de antibióticos para casos más muy difíciles y que cuando se utilicen, sea en condiciones óptimas con un diagnóstico microbiológico.
“Los antibióticos mejoran mucho la respuesta en el tratamiento de la periodontitis pero los efectos adversos de incremento de las resistencias a nivel poblacional hacen que el balance no sea positivo”
La mayoría de los agentes involucrados en la prescripción de antibióticos están reduciéndola, la única excepción a nivel mundial es la odontología, donde hay un incremento más asociado a todo lo relacionado con los implantes dentales que con el tratamiento de la periodontitis. Cuando se coloca un cuerpo extraño como es un implante, se utiliza antibiótico profiláctico, aunque no existe un aval científico. Después, en el tratamiento de la enfermedad periimplantaria también se utilizan muchos antibióticos.
¿Se tiende a utilizar la terapia con antibióticos de forma empírica en la periodontitis?
Sin ninguna duda y es una irresponsabilidad y un problema. Las guías europeas dicen que cuando se utilicen antibióticos, no solo para la periodontitis sino para todas las enfermedades, se intente identificar el objetivo, por lo que hay que hacer una muestra microbiológica. Pero en la mayoría de los casos no se hacen, pese a que están disponibles en España y en toda Europa, PCRs cuantitativas, principalmente, relativamente cómodas, rápidas y baratas. Pero no se hace un uso generalizado de ellas. Es cierto que la evidencia científica disponible no es muy concluyente al respecto, pero la razón y la buena práctica médica sí exige hacer el análisis microbiológico.
“Las guías europeas recomiendan hacer una muestra biológica cuando se utilicen antibióticos, pero en la mayoría de los casos no se hace”
¿Cómo está evolucionando y cómo ve el futuro del tratamiento de la periodontitis?
El tratamiento central sigue siendo la instrumentación subgingival: limpiar por medios mecánicos las bacterias se han metido debajo de la encía. Tenemos distintas maneras de hacerlo y la mayoría son efectivas. Pero ese tratamiento no vale para aproximadamente el 15% de los pacientes. ¿Qué más podemos utilizar? Hasta ahora los antibióticos han dado unos resultados de eficacia fantásticos, pero tiene el problema de la resistencia antibiótica, lo que hace que tengamos que limitar su uso. Se están hablando de otros tratamientos, pero ninguna demuestra que pueda sustituir a los antibióticos.
Sin embargo, hay una serie de productos que son prometedores. Están los probióticos que combinados con prebióticos para hacer simbióticos suponen un enfoque que hay que seguir explorando. Después de hacer hecho instrumentación subgingival hay un proceso de recolonización de bacterias y quizá es el momento de introducir el probiótico. También resulta muy atractiva la vía de los moduladores de la respuesta del huésped, de los antioxidantes flavonoides, moléculas como las que hay en el vino tinto o las que hay en los frutos rojos, y el Omega 3 o el Omega 6.
“En la prescripción de antibióticos siempre hay egoísmo; el dentista o periodoncista se beneficia porque su paciente tiene mejores resultados y el paciente se beneficia porque va a responder mejor, pero a cambio de perjudicar a todos los demás”
Estos productos no tendrán un impacto que cambien el resultado, pero sí podrá mejorarlo de manera paralela a la mejora de otros efectos sistémicos. Pero llegarán tratamientos, no sé si con probióticos, con moduladores de respuesta al huésped, con antioxidantes o con una combinación de los tres. Quizá surjan otras cosas, pero tengo claro que el futuro no son los antimicrobianos debido a sus efectos adversos.
¿Y la comunidad médica lo ve también claro?
La comunidad médica lo ve también muy claro, pero en la decisión de prescribir antibióticos siempre hay egoísmo; el dentista o periodoncista que prescribe el antibiótico se beneficia porque su paciente tiene mejores resultados y el paciente se beneficia porque va a responder mejor, pero a cambio de perjudicar a todos los demás. Ese antibiótico quizá debería haberse guardado para una meningitis, donde el antibiótico salva la vida. La comunidad médica es muy consciente de lo que está pasando, pero tenemos tendencias a comportamientos egoístas.
