Redacción
La cobalamina o vitamina B12 es una de esas sustancias absolutamente esenciales para el buen funcionamiento del cuerpo humano, sin embargo, hay diferentes grupos de riesgo que pueden presentar con mayor frecuencia déficit en sus analíticas. Tal como explica el Dr. Toni Plana Blanco, médico de familia en el Centro de Salud Balàfia – Pardinyes –Secà de Sant Pere, en Lleida, y coordinador del Grupo de Trabajo de Neurología de la Sociedad Española de Médicos de Familia y Comunitaria (semFYC), el déficit de B12 “no produce síntomas” la mayoría de las veces, pero sí tiene consecuencias, que pueden llegar al daño neurológico.
Las nuevas presentaciones de vitamina B12 hacen posible su administración por vía oral, que han demostrado que “a dosis altas (1.000-2.000 μg/día) se considera efectiva y suficiente para cubrir los requerimientos diarios”. De esta forma, se pueden optar por la vía oral o la intramuscular, dependiendo de las características del paciente y “sus preferencias”. Actualmente hay disponible un medicamento financiado con 1.000 µg de vitamina B12, diseñado en forma de cápsulas para la administración oral, cuya dosis recomendada es 1.000 µg (1 cápsula) /día durante 8 semanas; seguida de 1.000 µg (1 cápsula) /semana como dosis de mantenimiento. La duración del tratamiento estará en función de la normalización de los niveles séricos de vitamina B12.
La deficiencia grave de vitamina B12 puede desencadenar daño neurológico y alteraciones del comportamiento que pueden llevar incluso a una forma de demencia
¿Cuáles son los síntomas y las consecuencias de la deficiencia de vitamina B12?
La mayoría de las deficiencias de vitamina B12 (cobalamina) no producen síntomas y, o bien no se diagnostican, o son un hallazgo casual al hacerse un análisis por cualquier otro motivo. A veces no se observa una anemia, pero pueden verse glóbulos rojos de tamaño grande que hacen sospechar esta deficiencia.
Su déficit puede provocar palidez, debilidad, fatiga, dificultad respiratoria y mareos. Si fuera grave puede desencadenar daño neurológico definido por alteraciones en los nervios periféricos (polineuropatía) que se caracterizan por hormigueo, adormecimiento, alteraciones en la sensibilidad o dolor en dedos de manos o pies, en las manos o en las piernas y si es pronunciada a veces puede producir dificultades para caminar.
“No se recomienda la determinación sistemática del déficit de vitamina B12, pero sí se debe hacer en una serie de supuestos”
También puede ocasionar alteraciones en el comportamiento, como olvido fácil, irritabilidad, cambio del carácter, que pueden incluso llevar a una forma de demencia. Se describen alteraciones en las mucosas (quemazón de lengua, aftas, llagas, en la boca o en la lengua o en las comisuras de los labios) y otros síntomas inespecíficos como estreñimiento, diarrea, pérdida de apetito, cansancio, etc.
¿En qué pacientes hay que determinar vitamina B12?
No se recomienda la determinación sistemática del déficit de vitamina B12. Pero sí se recomienda en una serie de supuestos. Ante la anemia macrocítica o macrocitosis aislada. Si coexiste ferropenia o talasemia, la macrocitosis puede quedar enmascarada. En casos de alteración completa del hemograma con un déficit de hematíes, leucocitos y plaquetas (pancitopenia). Cuando hay presencia de glositis o úlceras orales en población de riesgo de tener déficit.
En personas con determinadas anemias, con alteración del hemograma, con úlceras orales, con determinados síntomas neurológicos, sometidas a cirugía bariátrica o pacientes con enfermedad de Crohn, entre otros casos, se debe analizar la B12
También ante síntomas neurológicos como parestesias, entumecimiento, déficit de coordinación motriz, problemas de memoria o cognitivos y cambios de personalidad, independientemente de los resultados del hemograma. Se recomienda hacer la determinación en personas con una ingesta inadecuada de la vitamina, con alcoholismo o con dieta vegana o vegetariana. También cuando hay una malabsorción de vitamina B12 de la dieta o por interferencia con medicamentos como los IBP, AntiH2, metformina o colchicina. Cuando el paciente se ha sometido a una cirugía bariátrica para bajar de peso y cuando está expuesto de manera repetida al óxido nitroso (gas hilarante).
La determinación también será necesaria en casos de falta de factor intrínseco típico de enfermedades digestivas como la anemia perniciosa, gastritis atrófica ante la disminución de la acidez estomacal (frecuente en las personas mayores), post gastrectomía y presencia de malabsorción ileal ante resección ilíaca. En situaciones de sobrecrecimiento bacteriano, en pacientes con enfermedad de Crohn y, raramente, por alteración del transporte de las vitaminas o deficiencia de transcobalamina (genética).
“La anemia por falta de vitamina B12 puede ser prevenida en algunas ocasiones”
¿Qué impacto puede tener la carencia de vitamina B12 en pacientes con patologías del tracto digestivo, diabetes, inhibidores de la bomba de protones y anticonceptivos?
La anemia por falta de vitamina B12 puede ser prevenida en algunas ocasiones. En aquellas personas a las que les han extirpado el estómago por cualquier motivo, se les debe administrar vitamina B12 en inyecciones para que no se desarrolle anemia con el tiempo. Sería el caso de toda persona sometida a una cirugía gástrica o bariátrica. Pueden desarrollar una deficiencia de vitamina B12 clínicamente significativa porque sus células gástricas parietales no producen factor intrínseco suficiente, provocando déficit absortivo y precisando de esa suplementación recomendada que será de por vida, continuada y crónica en el tiempo.
En las personas afectas de déficit de factor intrínseco típico de enfermedades digestivas tales como la anemia perniciosa, gastritis atrófica ante la disminución de la acidez estomacal (frecuente en las personas mayores), post gastrectomía, presencia de malabsorción ileal ante resección ilíaca y la enfermedad de Crohn también necesitarán de los suplementos continuados.
“Los ancianos son el grupo de población que presenta mayor vulnerabilidad al déficit de vitamina B12”
En aquellas personas que tomen fármacos que dificulten su absorción intestinal deberemos valorar de forma individualizada las ventajas versus inconvenientes para determinar su continuidad y ver si realmente necesitan tomar o no gastroprotectores. Las personas con diabetes necesitarán la acción hipoglicemiante beneficiosa de la metformina (biguanidas) para conseguir un óptimo control metabólico.
¿Qué necesidad de vitamina B12 tiene la población de ancianos?
Este grupo poblacional presentan mayor vulnerabilidad por diversas circunstancias. Tanto por los aportes alimenticios necesarios diarios como por los problemas de absorción, que pueden ser desconocidos.
Los ancianos con carencia de vitamina B12 mejoran tomando suplementos de la vitamina, ya que el déficit suele ser consecuencia de las dificultades para absorber la vitamina de los alimentos (preferentemente de la carne). Estas limitaciones se explican por la presencia de gastritis crónica atrófica asintomática por una disminución de la acidez estomacal. Les resulta más fácil absorberla de los suplementos externos que la de dieta. No deberíamos perder de vista la pluripatología y polifarmacia típicas de esta franja poblacional, y en especial la toma de medicación como omeprazol y metformina como estandartes.
“Medicamentos como inhibidores de la bomba de protones, antiácidos tipo antihistamínicos H2, hipoglicemiantes como la metformina y medicación antirreumática como la colchicina, pueden interferir en la absorción de la vitamina B12”
¿Qué consecuencias puede tener en el estado de salud de la población sana?
La vitamina B12 es imprescindible para el normal funcionamiento de nuestro organismo. No somos capaces de fabricarla, por lo que debemos obtenerla de los alimentos de origen animal (carne, pescado, huevos, leche y sus derivados), que es donde únicamente se encuentra.
Al llegar al estómago, la vitamina B12 se une al factor intrínseco, un compuesto que fabricado en el propio estómago y que es imprescindible para que el íleon, la parte final del intestino, la pueda absorber. Como premisa y prevención primaria debiéramos realizar una dieta completa y equilibrada para poder obtener todo tipo de vitaminas y oligoelementos de nuestra venerada dieta mediterránea.
¿Qué medicamentos pueden influir en una mala absorción de la vitamina B12?
Medicamentos tipo inhibidores de la bomba de protones (IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y esomeprazol), antiácidos tipo antihistamínicos H2 (antiH2: ranitidina, famotidina, en desuso actualmente), hipoglicemiantes como la metformina y medicación antirreumática como la colchicina.
“Los gastroprotectores, encabezados por el omeprazol, tendrían que prescribirse en una menor cantidad de las actuales y ser escrupulosos en su indicación como premisa”
Los gastroprotectores, encabezados por el omeprazol, tendrían que prescribirse en una menor cantidad de las actuales y ser escrupulosos en su indicación como premisa. Estos fármacos disminuyen el ácido gástrico pudiendo comportar una disminución de la absorción de vitamina B12 principalmente cuando se utilizan a largo plazo. En caso de déficit de vitamina B12 en pacientes que toman IBP o antiH2 crónicos sin indicación justificada, habría que valorar la necesidad de mantener el tratamiento con estos medicamentos. Y recordar que no sólo pueden desencadenar este déficit, también otras enfermedades silentes y preocupantes como la osteoporosis.
La disminución de la absorción de la vitamina B12 es un efecto adverso conocido del uso a largo plazo de la metformina y afectando hasta un 30% de los pacientes. Se ha observado una correlación con la deficiencia cuando se utilizan dosis elevadas de metformina y durante largos periodos de tiempo. No hay consenso sobre cuando hay que determinar las concentraciones de vitamina B12 en los pacientes en tratamiento con metformina.
“Hay evidencias de que la administración oral e intramuscular de la vitamina B12 son efectivas”
La administración crónica o a dosis altas de colchicina puede alterar la absorción de la vitamina B12 y por tanto incrementar los requerimientos. Este hecho parecería ser debido a que este medicamento actúa sobre los receptores del íleon terminal. Se recomienda hacer un seguimiento de las concentraciones de vitamina B12 en pacientes en tratamiento a largo plazo con colchicina.
¿Existe un problema de adherencia en los pacientes en los que está indicada una suplementación con vitamina B12?
Dado que hay evidencia de que ambas vías de administración son efectivas, la selección de una u otra se debe hacer teniendo en cuenta la adherencia al tratamiento, las características del paciente (gente mayor, personas con problemas de deglución), el coste y las preferencias del paciente. No debiera haber inconvenientes si realizamos una adecuada educación sanitaria de las necesidades terapéuticas.
¿Cuál es la dosis para tratar la deficiencia con vitamina B12 oral?
A pesar de que tradicionalmente se ha considerado que la biodisponibilidad de la vía oral es insuficiente, la administración de vitamina B12 por vía oral a dosis altas (1.000-2.000 μg/día), financiada por la Seguridad Social, se considera efectiva y suficiente para cubrir los requerimientos diarios.
“En pacientes con sintomatología moderada-leve se recomienda administrar 1.000 μg/día de vitamina B12 por vía oral o 1.000 μg/mes por vía IM”
La presentación actual de vitamina B12, cianocobalamina, financiada y ampliamente utilizada, contiene 5 ampollas de 2 mL aportando una cantidad de 1.000 μg. Se puede administrar tanto por vía intramuscular, como subcutánea en pacientes descoagulados en rango terapéutico correcto, u oral.
Se considera deficiencia de cobalamina en adultos cuando las concentraciones <148pmol/L (0,20 μg/L). Solo se recomienda iniciar el tratamiento cuando hay una deficiencia documentada y hacer prevención del déficit en casos de dietas veganas o vegetarianas, cirugía gástrica y bariátrica, así como en neonatos de madres con deficiencia de vitamina B12. La edad no es en sí misma un factor de riesgo, pero en personas de edad avanzada son más frecuentes los trastornos que suponen un mayor riesgo (malnutrición, tratamientos crónicos con IBP u otros fármacos, gastritis atrófica, etc.).
“La selección de una vía de administración u otra se hace teniendo en cuenta las preferencias del paciente valorando sus propias características”
En pacientes con una deficiencia grave y presencia de síntomas, se recomienda utilizar la vía parenteral, con una dosis inicial recomendada son 1.000 μg/día durante una semana y después 1.000 μg/semana durante 4-8 semanas, y posteriormente seguir un tratamiento de mantenimiento. En pacientes con sintomatología moderada-leve se recomienda administrar 1.000 μg/mes por vía IM o 1.000 μg/día por vía oral.
¿Qué ventajas ofrece una administración oral frente a una inyección intramuscular?
Tradicionalmente la vía intramuscular ha sido la más utilizada porque se consideraba que la biodisponibildad oral era pobre. Actualmente hay evidencia de que tanto la vía IM como la oral (a dosis altas) son efectivas y la selección de una vía de administración u otra se hace teniendo en cuenta las preferencias del paciente valorando sus propias características.
