Cristina Cebrián
En los últimos años se han producido grandes avances en el tratamiento de las úlceras provocadas por el pie diabético, una de las complicaciones más graves de la diabetes que implica problemas renales y de circulación sanguínea. Por ejemplo, se han desarrollado apósitos que fomentan la cicatrización de las úlceras mediante la modulación de enzimas como las metaloproteasas.
Sin embargo, la implementación de estos tratamientos avanzados en el Sistema Nacional de Salud es “demasiado lenta y tardía”, según explica a iSanidad el Dr. José Luis Lázaro, jefe de la Unidad de Pie Diabético y director del Grupo de Investigación de Pie Diabético de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).
En su opinión, cuanto antes se apliquen estos avances mejores resultados se conseguirán en los pacientes, algo que también ahorraría costes al sistema. Para ello, el Dr. Lázaro insiste en el concepto de coste-efectividad con el fin de acelerar los procesos de reembolso en nuestro país y hacer que estos tratamientos lleguen a los pacientes lo antes posible.
Se necesita identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar pie diabético. Esto se puede realizar mediante programas de detección precoz, sobre todo en atención primaria
¿Qué supone para la persona con diabetes desarrollar esta complicación de pie diabético?
El pie diabético es una de las complicaciones más graves de la diabetes. Normalmente, las personas con diabetes desarrollan complicaciones a nivel renal y a nivel de la circulación sanguínea. Es decir, la enfermedad vascular periférica a nivel de la neuropatía y el pie diabético es una complicación más, pero lo que supone es una complicación tardía de la diabetes. Esto afecta de manera importante a la calidad de vida y a la salud de los pacientes con diabetes. Desarrollan lesiones o úlceras en el pie y el problema es que estas pueden conducirles a la amputación o a la pérdida de la extremidad.
También se ha demostrado que la úlcera de pie diabético o el pie diabético en sí es un marcador de mortalidad. En resumen, el pie diabético es un indicador de que la persona con diabetes tiene un grave deterioro a consecuencia de su enfermedad. Por lo tanto, puede sufrir complicaciones muy importantes que van más allá de tener una herida en el pie o una úlcera, ya que se pone en riesgo la viabilidad de la pierna en estos pacientes.
Es muy importante que el manejo de la úlcera se haga dentro de un equipo multidisciplinar, con al menos un cirujano vascular, un podólogo, un endocrino y una enfermera
Según datos de la OCDE, 54 de cada 100.000 personas diagnosticadas de diabetes sufren una amputación en los miembros inferiores cada año, ¿qué se puede hacer o qué se debería hacer para reducir el número de amputaciones?
Lo primero, como en cualquier enfermedad, es establecer unos programas y unas estrategias proactivas de prevención. Se necesita identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar pie diabético. Esto se puede realizar mediante programas de detección precoz, sobre todo en atención primaria. Estos programas se basan en identificar la presencia de neuropatía, deformidades y enfermedad arterial periférica. Y, cuando estas están aparecen, se deben establecer programas preventivos para que las personas no desarrollen las úlceras.
Por desgracia, esos programas están ausentes o prácticamente inexistentes en nuestro sistema público de salud. Pero, una vez que el paciente ha desarrollado una úlcera, lo que es muy importante es que el manejo de esa lesión se haga dentro de un equipo multidisciplinar. Estos profesionales deben tratar al paciente de forma conjunta para evitar que esa úlcera se complique. Además, la evidencia científica y los consensos internacionales indican que estos equipos deben estar formados por al menos un cirujano vascular, un podólogo, un endocrino y una enfermera. Con este abordaje se reduce el número de amputaciones y puede hacer que mejore el pronóstico de estas lesiones.
Para el manejo de las úlceras, hoy en día ya tenemos apósitos que, por ejemplo, modulan enzimas como las metaloproteasas, que lo que hacen es inhibir la cicatrización
¿Cuáles son los tratamientos actuales más efectivos en torno a esta complicación, así como para tratar úlceras?
El paciente que tiene una úlcera de pie diabético debe recibir un correcto tratamiento basado en el estándar de cuidados. Se trata de la descarga de la lesión y, cuando el paciente tiene una afectación vascular, se realiza una revascularización efectiva y urgente. Por tanto, el tratamiento más adecuado es establecer un estándar de cuidados lo antes posible. Así, cuando el paciente tiene isquemia, hay que hacer una revascularización y descargar la lesión de forma adecuada mediante distintos sistemas de descarga. Estos van desde un yeso hasta el uso de botas de descarga para evitar que el paciente apoye o que tenga presión sobre la zona ulcerada.
Desde el punto de vista local sobre el manejo de la úlcera, en los últimos años ha habido muchísimos avances en el tratamiento de estas lesiones. Habitualmente, las heridas o las úlceras se han tratado con apósitos que gestionan más o menos la cantidad de sudado que produce la úlcera, pero que no influían de forma activa en el proceso de cicatrización. Hoy en día ya tenemos apósitos que, por ejemplo, modulan enzimas como las metaloproteasas, que lo que hacen es inhibir la cicatrización. Estos apósitos lo que hacen es fomentar la cicatrización de las úlceras.
A pesar de estos avances, su implementación en nuestro sistema público de salud es demasiado lenta y tardía porque los sistemas de reembolso son muy complejos
Por otro lado, tenemos terapias que aumentan la capacidad de la formación de nuevos vasos, lo que se conoce como neo angiogénesis. También existen tratamientos que se basan en la aplicación de oxígeno tópico a nivel local y que han demostrado unos resultados muy interesantes para estos pacientes. Asimismo, contamos con distintas alternativas de sustitutos térmicos para que, cuando el paciente tiene grandes lesiones, poder hacer estos injertos con sustitutos térmicos y cubrir grandes defectos de la piel.
A pesar de estos avances, su implementación en nuestro sistema público de salud es demasiado lenta y tardía porque los sistemas de reembolso son muy complejos. Esto hace que estos tratamientos lleguen a los pacientes demasiado tarde. Si pudiésemos implementarlos antes, conseguiríamos mejores resultados de una forma más rápida y, al final, esto ahorraría costes. Hay que manejar más el concepto de coste-efectividad para acelerar los procesos de reembolso en nuestro país y hacer que estos tratamientos sean accesibles a los pacientes lo antes posible.
¿Se necesita más formación entre los profesionales de atención primaria para mejorar aspectos como la prevención y el diagnóstico?
Yo creo que esto es básico. Los médicos y enfermeras de atención primaria atienden multitud de patologías y, probablemente, en las jerarquías de esa atención, el pie diabético no está entre las primeras, a pesar de que la diabetes es una enfermedad muy prevalente. De manera que los profesionales de atención primaria deberían tener una formación y un entrenamiento muy importante sobre estos pacientes.
Es importante que los profesionales se actualicen con las últimas guías de práctica clínica y sigan las recomendaciones a nivel internacional para ponerlas en marcha en todos los pacientes con diabetes
Se trata de conocer perfectamente las pruebas de evaluación de riesgo del paciente, cómo clasificar el riesgo, conocer las estrategias preventivas para evitar que estos pacientes desarrollen úlceras y, sobre todo, una vez que la úlcera se ha desarrollado, deben conocer cuáles son los criterios de derivación a las unidades multidisciplinares. El objetivo de esto es evitar riesgos y, sobre todo, reducir amputaciones.
Yo creo que debe haber una mayor concienciación en atención primaria para saber qué se necesita para mejorar esa formación. Es importante que los profesionales se actualicen con las últimas guías de práctica clínica y sigan las recomendaciones a nivel internacional para ponerlas en marcha en todos los pacientes con diabetes. No hay que esperar a que el paciente tenga neuropatía o enfermedad arterial periférica, sino que cuando el paciente debuta con una diabetes, hay que establecer estrategias preventivas desde el minuto cero. Por último, cuando el paciente desarrolla una úlcera, hay que permanecer muy vigilantes y, ante cualquier duda, hacer una derivación lo más rápida posible a un equipo multidisciplinar.
