J.P.R.
La identificación de marcadores angiogénicos ha permitido revolucionar el cribado de la preeclampsia. “Es un cribado difícilmente mejorable, porque detecta prácticamente todas las preeclampsias precoces”, explica el Dr. Alberto Galindo, jefe de servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid en una entrevista con iSanidad, tras la celebración de la Jornada Nacional: Utilidad de los marcadores angiogénicos en el manejo de la preeclampsia, organizado por Roche Diagnostics. La mejora fundamental pasa por generalizar su uso, pues no todas las gestantes tienen acceso en la actualidad en España.
¿Cómo funciona en la actualidad el cribado de preeclampsia? ¿Qué mejoras se pueden introducir?
El cribado de preeclampsia se ha ido mejorando en los últimos años. Se empezó a hacer en el segundo trimestre del embarazo, generalmente combinando varios parámetros y, con el paso del tiempo, se ha podido comprobar que es posible realizarlo en el primer trimestre. Se ha demostrado que los resultados que se obtenían en el segundo trimestre de gestación se podían obtener también en el primero, hacerlo muy temprano, entre las semanas 10 y 12 del embarazo. Lo cual, además, abría la posibilidad de no solamente hacerlo muy bien, sino de poder prevenir la preeclampsia, porque poco después de detectar que se podía cribar en esta fase, se pudo comprobar que se podía prevenir administrando aspirina a las pacientes que se habían identificado como de alto riesgo de padecerla.
“Se ha demostrado que los resultados que se obtenían en el segundo trimestre de gestación se podían obtener también en el primero”
Por tanto, entendimos que si queríamos prevenir la enfermedad teníamos que empezar la prevención desde momentos tempranos del embarazo. Por eso, la selección de los gestantes de riesgo había que hacerla también tempranamente. Respecto a la posibilidad de introducir mejoras en este proceso de cribado, merece la pena mencionar que en el mismo se utilizan marcadores clínicos, fundamentalmente los antecedentes maternos, marcadores biofísicos, fundamentalmente la toma de la tensión arterial en la madre y el estudio Doppler de las arterias uterinas, y marcadores bioquímicos, fundamentalmente el marcador angiogénico “factor de crecimiento placentario”, también conocido como PlGF. Es un cribado que permite detectar el 90% de las preeclampsias que van a debutar precozmente, es decir, las que van a aparecer antes de la semana 34 del embarazo.
Es un cribado difícilmente mejorable, porque detecta prácticamente todas las preeclampsias precoces. Entonces, la mejora pasa por intentar que esto llegue al conjunto de la población. Porque ahora mismo no todas las embarazadas que hay en nuestro país se benefician de este cribado, porque no está implementado en todas las maternidades. Por tanto, quizás la mejora pasa por generalizar el modelo y que llegue a todas las gestantes que se pueden beneficiar de él.
“Es un cribado difícilmente mejorable, porque detecta prácticamente todas las preeclampsias precoces”
¿Qué riesgos existen para la mujer y para el feto vinculados a esta enfermedad?
La preeclampsia es una cara de la moneda. La moneda se llama disfunción placentaria o insuficiencia placentaria, que tiene dos caras, una cara en la madre, que se llama preeclampsia, y otra cara en el feto, que se llama retraso del crecimiento. Es una enfermedad que tiene riesgos para la madre y para el niño. Para la madre, cuando aparecen formas graves de enfermedad y no se tratan correctamente, pueden conducir incluso la muerte, de tal manera que la preeclampsia es responsable de 50.000 muertes maternas al año en el mundo; del 15% de las muertes maternas. Por tanto, es una enfermedad que potencialmente puede ser muy grave para la madre.
Y en el niño también, porque pueden ser niños que tengan un retraso del crecimiento, que además puedan incluso, en formas extremas, fallecer intra-útero, o tener que extraerles muy prematuramente del claustro materno, de la manera que esta enfermedad es responsable aproximadamente de medio millón de muertes perinatales, tanto prenatales como postnatales al año en el mundo. Es un problema de sanidad pública global.
¿Qué marcadores existen para la detección de la enfermedad? ¿Contamos con herramientas suficientes para un diagnóstico precoz?
La revolución ha venido de la mano de los marcadores bioquímicos, fundamentalmente de los marcadores angiogénicos. Empezamos a trabajar con ellos hace casi 20 años y han conseguido mejorar la predicción, el diagnóstico y el pronóstico de estas enfermedades.
La revolución ha venido de la mano de los marcadores bioquímicos, fundamentalmente de los marcadores angiogénicos
La predicción, ya que se utilizan en la predicción precoz durante el primer trimestre del embarazo. Para el diagnóstico también se utilizan, ayudando a despejar dudas que puedan aparecer entre la preeclampsia y otras entidades que comparten características clínicas. Y, en el pronóstico, porque una vez diagnosticada, la magnitud de la elevación de los marcadores angiogénicos es predictiva de las complicaciones que puedan aparecer en la embarazada o en el feto, y del tiempo que queda restante a ese embarazo.
¿Puede jugar la aspirina un papel en la prevención de mujeres con riesgo de preeclampsia?
Absolutamente. Administrada en etapas tempranas del embarazo, idealmente antes de la semana 16, y en dosis no inferiores a 100 mgr/día, reduce el riesgo de preeclampsia precoz en un 60%. De aparecer, muchas de ellas aparecerán en etapas más tardías del embarazo, en cuyo caso el manejo será más sencillo.
La preeclampsia que más tememos es la precoz, porque esta enfermedad sólo se cura finalizando el embarazo. Si se trata de una preeclampsia precoz puede hacer que nos veamos obligados a extraer al niño del útero muy precozmente. Retrasar una preeclampsia es, en sí mismo, una magnífica noticia.
La preeclampsia que más tememos es la precoz, porque esta enfermedad sólo se cura finalizando el embarazo
¿Qué dificultades plantea el seguimiento de mujeres gestantes con cribado positivo?
Es importante persuadir y asesorar bien a estas mujeres cuando se identifica un alto riesgo de preeclampsia precoz en el primer trimestre. Han de saber que les vamos a asesorar y acompañar durante todo el proceso de su gestación. La mayoría de estas mujeres aceptan el tratamiento y son disciplinadas en su cumplimiento.
Es fundamental un seguimiento detallado para verificar si han desarrollado la enfermedad o no. Así, debemos establecer un calendario de visitas que nos permita identificar la enfermedad precozmente y manejarla correctamente. Hemos visto que si a estas mujeres de alto riesgo identificadas en el primer trimestre se les repite el cribado de marcadores en la semana 24 – 26 podemos reclasificarlas de una forma muy precisa en dos grandes grupos: de alto riesgo real y un gran grupo de bajo riesgo.
Debemos establecer un calendario de visitas que nos permita identificar la enfermedad precozmente y manejarla correctamente
¿Existe un arsenal terapéutico suficiente para abordar los diferentes perfiles de mujeres que puedan desarrollar esta enfermedad en distintas fases de la gestación?
Como medida terapéutica, una vez que instaurada la preeclampsia, lo único que podemos hacer es estabilizar a la madre lo mejor posible, y vigilar el grado de bienestar fetal. Hay preeclampsias que somos capaces de mantener más tiempo sin tener que terminar de forma prematura el embarazo, pero hay otras que progresan muy rápidamente.
¿En qué radica la importancia de estas jornadas? ¿Cuáles son los avances más destacados que se han presentado?
Estas jornadas han permitido juntar en un solo día las evidencias recientes más destacadas sobre el uso de marcadores angiogénicos. Se ha puesto de manifiesto la buena salud que tiene la sanidad española. Hay muchos grupos haciendo cribado en nuestro país en el primer trimestre. El reto será generalizarlo, porque los resultados que ya se están obteniendo son comparables a los centros internacionales de vanguardia.
También se puso de manifiesto la importancia de los marcadores angiogénicos en la segunda mitad del embarazo para el manejo y seguimiento de las embarazadas que presentan una preeclampsia como de los fetos que presentan un retraso de crecimiento.
