Cristina Cebrián
La planificación de decisiones anticipadas (PDA) en salud mental mejora la adherencia al tratamiento, la alianza terapéutica, el coste derivado de la utilización de servicios y los pacientes se sienten mejor con respecto a su empoderamiento y autonomía. Sin embargo, la Dra. Ester Castan, psiquiatra y directora del Hospital de Sant Joan de Déu Terres de Lleida, considera que la aplicación de la PDA en salud mental “aún es minoritaria, tanto por el estigma como por el perjuicio asociado a estos trastornos”. Afortunadamente, la psiquiatra destaca el “gran avance cualitativo” que se está produciendo en la relación asistencial en salud mental, dejando atrás el modelo paternalista.
¿Por qué es importante planificar las decisiones anticipadas para las personas con problemas de salud mental?
La PDA es un proceso deliberativo y estructurado mediante el cual la persona expresa sus valores, deseos y preferencias. Según estos y, en colaboración con su entorno afectivo y su equipo asistencial de referencia, formula y planifica cómo querría que fuese la atención que debe recibir frente una situación de complejidad clínica o enfermedad grave, que se prevé probable en un término relativamente corto, o en situación de final de vida, especialmente en que no esté en condiciones de decidir.
Algunas de las medidas que se incluyen en una PDA son las preferencias sobre el tipo de tratamiento farmacológico y el uso de medidas coercitivas
La PDA en el ámbito de la salud mental y en las adicciones se describe como la forma de anticiparse, en situación de competencia del paciente para decidir, a las situaciones críticas en que la capacidad se prevea disminuida o inexistente, y supone una estrategia no solo reservada a la etapa de fin de vida, sino aplicable a los casos de trastorno mental grave, en las situaciones críticas en que se vea comprometida la competencia para decidir de forma autónoma.
¿Cuáles suelen ser las voluntades que demandan estas personas?
El abordaje de la descompensación psicopatológica grave requiere un manejo clínico en procesos agudos que suelen ser muy dramáticos para la persona y sus familias. Es fundamental acompañar en el proceso de recuperación y establecer una relación de confianza para prevenir y actuar ante una posible nueva crisis.
Son múltiples las preferencias adecuadas y realistas que se presentan en la consulta. Desde la gestión de la situación de urgencia valorando alternativas a la hospitalización, la elección de persona de referencia para representarle, sus preferencias en relación al tipo de tratamiento farmacológico y uso de medidas coercitivas, así como otras preocupaciones en sus hábitos cotidianos y sus necesidades espirituales.
El modelo basado en la autonomía permite a las personas especificar sus preferencias sobre la atención de salud mental que desean recibir en el futuro
¿Cuándo se recomienda realizar una PDA en salud mental?
El dispositivo más adecuado es el Centro de Salud Mental donde la persona acompañada de su equipo de profesionales referentes se considera la competencia necesaria para el desarrollo de un proceso estructurado de preparación, propuesta, diálogo, validación de preferencias y gestión de cuidados en un espacio de confianza y seguridad; que se valide con el registro de los pactos en la Historia Clínica, si lo considera necesario, un documento de voluntades anticipadas. Es un proceso dinámico, continuo en el tiempo, revisable y voluntario.
¿De qué manera se puede fomentar su autonomía para decidir sobre su salud?
Nos enfrentamos a un gran avance cualitativo en la evolución de la relación asistencial en el contexto sanitario y especialmente en salud mental, desde un modelo paternalista, en que la planificación de decisiones anticipadas a menudo se limita a la designación de un tutor o representante legal para tomar decisiones en nombre del paciente en caso de que este no pueda hacerlo.
El cambio de paradigma hacia un modelo basado en la autonomía permite a las personas especificar sus preferencias con respecto a la atención de salud mental que desean recibir en el futuro, incluso en situaciones de crisis. Según estudios internacionales, el trabajo de planificación de voluntades anticipadas, mejora la adherencia a la medicación, la alianza terapéutica, el coste derivado de la utilización de servicios, los pacientes mejoran en sus sentimientos de empoderamiento y autonomía.
Cuando la persona afectada no tiene ningún apoyo familiar, la planificación de decisiones anticipadas puede ser un desafío pero hay que garantizar sus deseos y preferencias
¿Cómo es el trabajo que realizáis en vuestro centro tanto con los pacientes como con sus familiares?
Desde nuestro centro el principal reto es promover un paulatino cambio de paradigma en nuestra actividad diaria. Los tres ejes en qué gestionamos la transformación se basan en la formación continuada de los profesionales, la colaboración con las asociaciones de familiares y personas en primera persona y la progresiva participación de la persona atendida en la redacción consensuada del proyecto terapéutico individualizado.
¿Qué ocurre si la persona afectada no tiene ningún tipo de apoyo familiar?
En este caso, la PDA en salud mental puede ser un desafío, pero sigue siendo importante garantizar que sus deseos y preferencias sean respetados y que reciba la atención adecuada. La colaboración con profesionales de la salud, representantes de apoyo designados y organizaciones de apoyo comunitario puede ayudar a garantizar que reciban la atención que desean y necesitan.
¿Existen otras limitaciones a la hora de desarrollar la planificación?
La planificación en las situaciones de salud en general tiene mayor prevalencia en nuestro entorno sanitario y social, pero su aplicación en el ámbito de la salud mental aún es minoritaria, tanto por el estigma y el perjuicio asociado, según el cual se presupone la no competencia de las personas que tienen un diagnóstico de trastorno mental, así como las dificultades que muestran algunas personas para reconocer y asumir su trastorno (la conciencia de enfermedad) se añaden a las limitaciones. Será necesario intentar mejorar la competencia, en lo posible, o bien asistir con los apoyos adecuados para su desarrollo.
Cuando se trata de menores, aunque los padres o tutores toman decisiones legales, es importante considerar las preferencias del menor en la medida de lo posible
¿El método de trabajo sobre esta planificación varía en función de si la persona es adulta o si se trata de menores?
La planificación de decisiones anticipadas en la salud mental de menores de edad plantea desafíos éticos y legales específicos debido a la incapacidad legal de los menores para tomar decisiones médicas por sí mismos en la mayoría de las jurisdicciones.
Sin embargo, es importante considerar cómo se pueden abordar las preferencias y necesidades de los menores en el contexto de la atención de salud mental de igual manera, de forma progresiva según edad en qué a partir de los 16 años, excepto gravedad, se consideran mayoría de edad sanitaria. De los 12 a 16 años se incorporan según madurez y menores de 12 años igual que todos deben estar informados.
Aunque los padres o tutores toman decisiones legales, es importante considerar las preferencias del menor en la medida de lo posible. En situaciones en las que el menor se opone firmemente a un tratamiento o enfoque específico, se deben explorar alternativas que sean aceptables para todas las partes. La comunicación abierta y la colaboración entre todas las partes involucradas son clave para tomar decisiones que sean en el mejor interés del menor.
La PDA en salud mental implica una transformación de la relación terapéutica, el entorno familiar y políticas públicas
¿Hay asignaturas pendientes en nuestro sistema sanitario con respecto a la PDA en salud mental?
La PDA en salud mental implica una transformación de la relación terapéutica, el entorno familiar y políticas públicas. Será un giro esencial en el modelo de atención a la salud mental, planteando un enfoque mucho más comunitario, proactivo y orientado a las personas y a sus derechos, facilitando introducir opciones terapéuticas como la intervención en crisis en la comunidad o la hospitalización domiciliaria, mucho menos restrictivas y, a menudo, más aceptables para los pacientes con trastornos mentales graves. Debe surgir una dinámica de ayuda verdaderamente centrada en la persona atendida, contando con el compromiso y la responsabilidad de todos los agentes.
Como se cita en el documento del Comité de Bioética de Cataluña: “Caminar hacia un modelo de decisiones compartidas, planificando el futuro con el paciente, significa también aceptar que el saber profesional clínico no es un saber absoluto y que, a veces, será necesario aceptar la necesidad de experimentar de los pacientes, asumir algunos riesgos que sean razonables, desde el acompañamiento y evitando sufrimientos innecesarios en su entorno”.
