Cristina Cebrián
A la hora de abordar la insuficiencia cardiaca (IC) es importante tener en cuenta las comorbilidades que pueden llegar a intervenir en la fisiopatología de la IC. Según la Dra. Marisa Crespo, jefa de la Sección de Insuficiencia Cardíaca del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña y jefa de grupo del Cibercv, hay que atender al paciente con todas sus particularidades y teniendo en cuenta las comorbilidades cardiológicas y no cardiológicas que pueden influir en la enfermedad y en sus síntomas.
El abordaje ideal de la insuficiencia cardiaca incluye averiguar las causas de este síndrome complejo para permitir un abordaje fenotípico. A partir de ahí, instaurar un tratamiento planificado, implementando aquellas terapias que cuentan con el mayor nivel de evidencia científica y establecer la coordinación con Atención Primaria. El siguiente paso, igual de importante, es informar al paciente y concienciarle sobre los signos y síntomas que puede observar en su domicilio para identificar cuanto antes una posible descompensación.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo de la insuficiencia cardíaca?
Los principales factores de riesgo de la IC son todos los factores de riesgo de cualquier problema del corazón, porque esta no es una enfermedad aislada. Es un conjunto de síntomas y signos que pueden aparecer como consecuencia de cualquier daño del corazón. Se trata de un síndrome complejo, porque cualquier fallo del corazón, al final, puede ocasionar una insuficiencia cardiaca.
Por tanto, los factores de riesgo son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipemia, antecedentes familiares de cardiopatía o también, a veces, situaciones como el uso de fármacos tóxicos para el corazón como puede ser la quimioterapia, aunque ahora cada vez hay más oportunidades para el tratamiento de las neoplasias.
Una de las comorbilidades cardiovasculares más importantes son las arritmias o de la conducción cardiaca, como las arritmias ventriculares y las bradicardias sintomáticas
¿Qué comorbilidades asociadas presenta y cómo deben abordarse para reducir su impacto en la IC?
Las causas pueden ser muchas y, por eso, hablamos de comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares. Una de las comorbilidades cardiovasculares más importantes son las arritmias o de la conducción cardiaca, como las arritmias ventriculares y las bradicardias sintomáticas. Después, están las comorbilidades cardiovasculares del síndrome coronario crónico; es decir, falta de riego sanguíneo al corazón. Esto en concreto es muy importante conocerlo porque tiene un tratamiento específico, que puede ser médico o tratamiento por revascularización percutánea o quirúrgico.
También existe otro gran grupo de comorbilidades cardiovasculares que son las valvulopatías. Dentro de estas, las más frecuentes son la estenosis aórtica, la insuficiencia aórtica, la insuficiencia mitral y la insuficiencia tricúspidea. Para tratar una estenosis aórtica, se puede corregir la alteración valvular, cambiando la válvula por otra y así se soluciona el problema de la insuficiencia cardíaca. Por último, la hipertensión arterial también es una comorbilidad muy frecuente y es causa también de IC.
En cuanto al abordaje de las comorbilidades para reducir su impacto en la insuficiencia cardiaca, se necesita un enfoque fenotípico. Primero hay que conocer las causas, saber qué factores están interviniendo para que el corazón no funcione bien y ver todas las comorbilidades.
Hay que tener en cuenta la existencia de comorbilidades no cardiovasculares que están presentes en la insuficiencia cardiaca con mucha frecuencia, e incluso pueden enmascarar los síntomas y dificultar el diagnóstico o complicar su tratamiento
En segundo lugar, hay que tener en cuenta la existencia de comorbilidades no cardiovasculares que están presentes en la IC con mucha frecuencia, e incluso pueden enmascarar los síntomas y dificultar el diagnóstico o complicar su tratamiento. Por ejemplo, hablamos de diabetes mellitus, disfunción tiroidea (hipertiroidismo e hipotiroidismo), obesidad, anemia y déficit de hierro, insuficiencia renal crónica, enfermedades pulmonares, trastornos respiratorios del sueño, hiperlipidemia y depresión (que también puede afectar a la adherencia terapéutica, ya que el tratamiento de la IC puede ser complejo), o también como se ha comentado antes el cáncer ya que su tratamiento puede dañar el corazón. En este sentido, hay que estar muy atentos al uso de fármacos quimioterápicos cardiotóxicos y detectar si existe una IC para empezar el tratamiento cuanto antes.
Muchas de estas comorbilidades no cardiovasculares pueden llegar a enmascarar los síntomas de la IC y complicar el tratamiento al descompensarse. Por lo que también hay que tratarlas porque pueden influir mucho en los síntomas de la IC. Todo hay que verlo y tratarlo de una forma global.
¿Cómo afecta la carga de ferropenia en esta patología?
La ferropenia es una de las comorbilidades muy importante en la IC ya que es muy frecuente. De hecho, hay estudios que muestran que en un 55% de los pacientes con IC ambulatoria está presente la ferropenia, así como en ingresos por IC aguda, donde varios estudios indican que la ferropenia está presente hasta en un 80%.
Es importante conocer que la ferropenia puede empeorar la capacidad funcional, precipitar descompensaciones de la IC y promover disfunción del músculo esquelético
Aunque muchos de los mecanismos los desconocemos, existen varias causas de la ferropenia. Por ejemplo, un aumento de la pérdida de hierro, una reducción de su ingesta, una mala absorción por malnutrición, por congestión intestinal o alteraciones en el metabolismo del hierro, causado a veces por una activación inflamatoria crónica de la IC.
Es importante conocer que la ferropenia puede empeorar la capacidad funcional, precipitar descompensaciones de la IC y promover disfunción del músculo esquelético. Esto último se asocia con fragilidad, independientemente además de que exista anemia. En este sentido, nosotros aconsejamos que a todos los pacientes con IC se les estudie la anemia de forma regular y, en segundo lugar, la ferropenia.
Para evaluar la ferropenia, se analiza el nivel de ferritina en sangre y la saturación de la transferrina. Así, hablamos de ferropenia cuando el nivel de ferritina es menor de 100 mg/L (ferropenia absoluta) o cuando se sitúa entre 100 y 299 mg/L y se acompaña de una saturación de la transferrina por debajo del 20% (ferropenia funcional).
Se ha comprobado que la administración de suplementos de hierro intravenoso en pacientes sintomáticos con IC, fracción de eyección reducida o levemente reducida y déficit de hierro, alivia los síntomas de esta patología
Se ha comprobado que la administración de suplementos de hierro intravenoso en pacientes sintomáticos con IC, fracción de eyección reducida o levemente reducida y déficit de hierro, alivia los síntomas de esta patología y mejora la calidad de vida. Esto se incluye como recomendación con alto nivel de evidencia en las últimas guías de IC que se han publicado en 2023.
Los tratamientos indicados para estas comorbilidades, ¿pueden empeorar el pronóstico de la IC? ¿Disminuye también la adherencia al tratamiento?
Sobre la adherencia al tratamiento, si por ejemplo un paciente con IC presenta un síndrome depresivo, puede resultar mucho más difícil seguir el tratamiento de manera adecuada. Es importante que el paciente tome el tratamiento a la hora indicada, la dosis correcta y todos los fármacos que están prescritos. Esto, cuando se trata de personas mayores o con síndrome depresivo, resulta más complicado. Igualmente, debemos prestar atención al paciente con tratamiento quimioterápico, que puede estar tomando una terapia potencialmente cardiotóxica.
En el caso de la diabetes, existen fármacos que son muy beneficiosos para el corazón, pero hay otros en los que se ha visto un empeoramiento del pronóstico de los pacientes con problemas cardíacos
Por otro lado, en el caso de la diabetes, existen fármacos que son muy beneficiosos para el corazón, pero hay otros en los que se ha visto un empeoramiento del pronóstico de los pacientes con problemas cardíacos. Por todo ello, hay que utilizar el tratamiento más adecuado que mejore la situación de la IC y no todos los tratamientos valen para todos los pacientes.
¿Qué estrategias de tratamiento son las más adecuadas para abordar la IC y sus comorbilidades?
A la hora de abordar el tratamiento de forma clásica, establecemos la fracción de eyección que nos ayuda a identificar pacientes que, según la fracción de eyección, cuentan con fármacos que mejoran el pronóstico. Así, para el tratamiento de pacientes con IC y fracción de eyección reducida, desde hace varios años, utilizamos la cuádruple terapia como terapia fundamental. Este abordaje tiene el nivel más elevado de evidencia científica. Así, salvo contraindicaciones, todos los pacientes deben recibir estos fármacos cuanto antes, escalando hasta alcanzar la dosis máxima de los ensayos clínicos que mejor tolere el paciente.
Por otro lado, se encuentra el abordaje fenotípico; es decir, todas las comorbilidades cardíacas o no cardíacas que pueden estar presentes. Por ejemplo, en caso de fracción de eyección reducida, aunque se establezca un tratamiento médico óptimo y, al menos, tres meses después de implementar el tratamiento según la fracción de eyección, si sigue siendo reducida por debajo de 35%, estos pacientes pueden beneficiarse de un desfibrilador automático implantable para evitar el riesgo de muerte súbita. Además, si por alteraciones del electrocardiograma se tiene un QRS ancho, pueden beneficiarse del tratamiento con resincronización cardiaca.
Hay que enseñar a la población cuáles son los síntomas de alarma, para que acudan al médico de familia y se realice un diagnóstico precoz, preciso y completo
Por ello, siempre, después de implementar el tratamiento, al menos tres meses después, siempre hay que revisar cómo es el complejo QRS y cómo es la fracción de eyección. Según estos datos, los pacientes podrán beneficiarse de un desfibrilador o un desfibrilador resincronizador.
Por último, es importante abordar todas las patologías adicionales que pueden estar interviniendo en la fisiopatología de la IC. Hay que ver al paciente con todas sus particularidades, con todas sus comorbilidades cardiológicas y no cardiológicas y que pueden influir en la fisiopatología de la IC o en los síntomas.
La IC es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años en España. ¿Se necesitan más medidas de prevención en nuestro país? ¿Cómo pueden ayudar los profesionales sanitarios en la concienciación y prevención de esta enfermedad?
En primer lugar, es fundamental la concienciación. Hay que enseñar a la población cuáles son los síntomas de alarma, para que acudan al médico de familia y se realice un diagnóstico precoz, preciso y completo. Lo más importante cuando hay signos y síntomas compatibles, como un nivel alto del péptido natriurético NT-proBNP, que ayuden en el diagnóstico. Cuando este valor predictivo negativo es muy bajo y hay síntomas inespecíficos, como cansancio, fatiga o retención de líquidos, puede confundirse con otras patologías que no pertenecen al corazón. Por tanto, en la fase diagnóstica, el valor predictivo negativo de NT-proBNP ayuda mucho.
La prueba fundamental es un ecocardiograma porque hay que ver qué es lo que le pasa al corazón, cómo son sus dimensiones, si está dilatado, si se contrae mal, si está hipertrófico, si se distiende mal, cómo están las válvulas y cómo está el pericardio. Todo esto nos da información de cuál es la cardiopatía que subyace a la insuficiencia cardíaca.
Hay que entender qué le pasa al paciente, si es un déficit de bomba, déficit de contractilidad, si el paciente tiene una cardiopatía infiltrativa o si se trata de un corazón que tiene una distensibilidad reducida
Además, lo más importante en el diagnóstico es la palabra por qué. Hay que entender qué le pasa al paciente, si es un déficit de bomba, déficit de contractilidad, si es un problema de relajación, si el paciente tiene una cardiopatía infiltrativa o si se trata de un corazón que tiene una distensibilidad reducida. En definitiva, hay que averiguar cuáles son los mecanismos que están influyendo en la insuficiencia cardiaca.
Por otro lado, cuando el paciente ya está diagnosticado y tiene, por ejemplo, IC con fracción de eyección reducida, el tratamiento que ha mostrado beneficios y que se recoge en las guías de práctica clínica, hay que titularlo y optimizarlo de forma rápida y precoz.
En este sentido, en el último año se publicó el estudio Strong-HF que comparó una estrategia intensiva de titulación de fármacos en la fase hospitalaria, cuando el paciente ingresa por una IC, empezando antes del alta y titulándolo rápidamente con visitas protocolizadas en una, dos, tres semanas hasta llegar a las seis semanas. Así, se vio que a los pacientes a los que se les puede titular o utilizar la medicación en poco tiempo, presentan una mejoría muy evidente en los resultados clínicos. De hecho, este estudio tuvo que ser detenido de forma prematura por la diferencia en la mejoría clínica en el grupo de la estrategia intensiva de tratamiento.
Es importante planificar bien el tratamiento y hacerlo en las unidades de insuficiencia cardíaca, pero siempre tratando de colaborar y en relación con atención primaria
Cuando un paciente está hospitalizado indica que se trata de un evento con mal pronóstico en la progresión de la insuficiencia cardiaca, hay que aprovechar ese momento, llamado fase vulnerable, para implementar el tratamiento lo mejor posible y reducir así las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad.
Por otra parte, es importante planificar bien el tratamiento y hacerlo en las unidades de insuficiencia cardíaca, pero siempre tratando de colaborar y en relación con atención primaria porque hay que vigilar al paciente y seguir unos controles para ver cómo está su función renal, los niveles de potasio, la tensión arterial, si tiene fibrilación auricular o no, si tiene congestión, etc. Es lo que se llama optimización del tratamiento a cada paciente, que debe hacerse de una forma transversal junto con el médico de atención primaria, que es el responsable directo del paciente.
Esto es importante conocerlo porque, a lo largo de la trayectoria del paciente, pueden surgir más daños al corazón, puede producirse un infarto, una arritmia o una anemia, junto con otra patología concomitante. Todo esto puede alterar la situación clínica del paciente y se debe ajustar el tratamiento.
Tanto el paciente como los cuidadores deben estar educados para autocontrolarse. Es importante empoderar al paciente para detectar síntomas y signos de descompensación y que se administre bien el tratamiento. Además, nosotros aconsejamos que el paciente establezca un hábito para que todas las mañanas se tome y anote la tensión y la frecuencia cardiaca. Esto les puede dar una idea sobre si se están descompensando, si baja la tensión, si se cansan más o si empiezan a ganar peso. Es una forma de empoderar al paciente para que pueda auto cuidarse y acudir cuanto antes al médico en caso necesario.
