Redacción
La irrupción de las células CAR-T ha supuesto cambios en la práctica clínica. Su aprobación ha significado la reducción de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos en linfoma difuso de células grandes B. La utilización del CAR-T en mieloma múltiple representará también mejoras en la supervivencia libre de progresión y en supervivencia global de estos pacientes. Así lo explica en esta entrevista con iSanidad, la Dra. Anna Sureda, jefa del Servicio de Hematología Clínica en el Instituto Catalán de Oncología en Hospitalet, quien destaca también las mejoras en calidad de vida de estos pacientes en comparación con el tratamiento estándar. Sin embargo, el Sistema Nacional de Salud tiene una asignatura pendiente: la agilización de los procesos burocráticos para que los medicamentos aprobados por la Comisión Europea estén disponibles cuantos antes en España.
Han pasado ya más de cinco años desde la aprobación del primer CAR-T, ¿qué hemos aprendido en este periodo?
En primer lugar, hemos aprendido y optimizado un sistema que permite la aprobación de la utilización de las células CAR-T en un paciente determinado. Hemos aprendido el manejo clínico de estos pacientes y de sus complicaciones. Se han desarrollado equipos multidisciplinares de profesionales dedicados al manejo de estos pacientes; no solamente participamos los hematólogos clínicos, sino también los neurólogos, los intensivistas, los hematólogos del banco de sangre, los inmunólogos y los farmacéuticos. La multidisciplinariedad ha optimizado los resultados a largo plazo de estas estrategias terapéuticas. Hemos aprendido también a desarrollar circuitos de derivación de pacientes candidatos a este tratamiento a los centros que tienen capacidad de tratarlos.
“El mieloma múltiple sigue siendo una enfermedad incurable en la gran mayoría de los pacientes; la introducción de todos estos nuevos fármacos ha mejorado de manera significativa las expectativas”
¿Cómo ha cambiado el abordaje del mieloma múltiple?
El mieloma múltiple es aún una enfermedad incurable en la mayoría de los casos. En el momento actual, sigue siendo el paradigma de patología oncohematológica en la que hemos visto un mayor desarrollo e implementación en la práctica clínica de nuevos fármacos, tanto en monoterapia como en combinación que, sin duda alguna, han mejorado de manera significativa las expectativas a largo plazo de estos pacientes. Los últimos en llegar han sido los anticuerpos biespecíficos y las células CAR-T.
¿Qué supone para los pacientes diagnosticados de mieloma múltiple la aprobación de un CAR-T en términos de supervivencia global y supervivencia libre de progresión?
En el momento actual existen dos constructos aprobados primero por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y, posteriormente, también por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Ambos han demostrado resultados muy esperanzadores en pacientes con mieloma múltiple que han fracasado a varias líneas de tratamiento; estos pacientes tienen muy mal pronóstico con estrategias terapéuticas convencionales.
La utilización de células CAR-T en este contexto específico ha logrado un porcentaje elevado de respuestas objetivas y de remisiones completas; incluso un porcentaje no despreciable de pacientes consiguen lo que nosotros llamamos una situación de enfermedad mínima residual negativa.
“La utilización de células CAR-T en mieloma múltiple ha logrado un porcentaje elevado de respuestas objetivas y de remisiones completas”
Todo ello, se ha traducido en una mejora en supervivencia libre de progresión y también de la supervivencia global de estos pacientes en comparación con los resultados que las estrategias convencionales ofrecen en una población de características similares. Sin embargo, desgraciadamente las células CAR-T no son capaces de curar al 100% de los pacientes y aún nos enfrentamos con un porcentaje no despreciable de pacientes que recaen o fracasan al tratamiento.
¿Cómo va a impactar la terapia CAR-T en la utilización de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos?
El trasplante de progenitores hematopoyéticos ha sido, por definición, la estrategia princeps dentro del campo de la terapia celular. La introducción de las células CAR-T ha modificado la manera de utilizar el trasplante de progenitores. Este cambio se observa principalmente en los pacientes con linfoma, sobre todo en pacientes con linfoma difuso de células grandes B que fue una de las primeras indicaciones en las que se aprobó el uso de los CAR-T y en donde tenemos mayor experiencia fuera de los ensayos clínicos.
La utilización de las células CAR-T en pacientes con linfoma difuso de células grandes que han recaído o fracasado a dos o más líneas de tratamiento ha representado una disminución significativa en el número de pacientes tratados con un trasplante alogénico; el alotrasplante ha sido considerado durante muchos años, uno de los tratamientos estándar en esta población de pacientes. También hemos empezado a observar una reducción en el número de pacientes tratados con trasplante autólogo debido a los resultados superiores del tratamiento con células CAR-T frente al trasplante en pacientes con enfermedad primariamente refractaria o en recaída temprana.
“Gracias a estudios aleatorizados prospectivos se ha demostrado la superioridad de las células CAR-T frente al trasplante autólogo en pacientes con linfoma difuso de células grandes B primariamente refractarios o en recaída temprana”
¿Qué ventaja representa para el paciente en cuanto a calidad de vida?
En el momento actual, la mayoría de los ensayos clínicos llevan asociados estudios de calidad de vida dentro de sus objetivos. Así, podemos analizar el impacto del nuevo tratamiento no únicamente en términos de eficacia y de seguridad, sino también la experiencia de los pacientes. Disponemos de estudios de calidad de vida en pacientes con linfomas y mieloma múltiple tratados con células CAR-T. En pacientes con linfoma difuso de células grandes B, disponemos de estudios prospectivos que comparan el CAR-T con estrategias terapéuticas convencionales, la quimioterapia de rescate y el trasplante. Estos estudios han demostrado que la calidad de vida de los pacientes tratados con células CAR-T es mejor que la de los pacientes incluidos en la rama del tratamiento convencional; las células CAR-T no sólo son más eficaces en este subgrupo de pacientes, sino que también se encuentran asociadas a una mejor calidad de vida.
“La calidad de vida de los pacientes con linfoma difuso de células grandes B tratados con CAR-T es significativamente mejor que la de aquellos con tratamiento convencional”
¿Qué supone para los pacientes el decalaje que existe entre la investigación con estas terapias y su disponibilidad en la práctica clínica?
En Europa, el proceso de reembolso y la posibilidad de utilizar una estrategia terapéutica nueva desde su aprobación por parte de la EMA es heterogéneo y difiere de un país a otro. Por ejemplo, hay países como Alemania en donde la aprobación por parte de la EMA supone la utilización del fármaco prácticamente inmediata en práctica clínica habitual fuera de ensayos clínicos, y después se realiza una revisión retrospectiva de lo que este tratamiento ofrece en términos de eficacia, de seguridad y de efectos secundarios.
En España se requieren acuerdos de precio-reembolso antes de poder utilizar un fármaco en la vida real, fuera de los ensayos clínicos y, en el momento actual este proceso es demasiado largo. Si nos centramos en las células CAR-T, los pacientes candidatos a recibirlas son pacientes con enfermedades agresivas, que ya han fracasado a tratamientos previos y, por lo tanto, son pacientes que no pueden esperar mucho tiempo a recibir un tratamiento considerado como potencialmente curativo. En definitiva, un porcentaje no despreciable de pacientes no llega a poder recibir este tipo de tratamientos. Este decalaje supone en el momento actual un problema importante que deberíamos de intentar resolver de manera diligente.
¿Qué importancia tiene para los pacientes el acceso a la innovación para disponer de estas nuevas terapias desde las primeras fases de la enfermedad?
España es un país en donde existe mucha investigación clínica en formato de ensayos clínicos y, por lo tanto, es un país en donde, en esta situación específica, los pacientes ya se pueden beneficiar de la posibilidad de utilizar nuevos fármacos, combinaciones y estrategias terapéuticas.
“Es importante establecer los procesos adecuados para que, sin olvidar la importancia de la sostenibilidad en un sistema sanitario público, los pacientes tengan acceso rápido en el proceso de reembolso”
Normalmente, estas nuevas estrategias terapéuticas se plantean en pacientes que han fracasado a tratamientos estándar y su eficacia y buen perfil de seguridad hace que se empiecen a mover a fases más tempranas de la enfermedad. Este es un hecho que ya hemos visto en el campo de los linfomas y que probablemente se verá en pacientes con mieloma múltiple en los próximos años. Pero, es importante establecer los procesos adecuados para que, sin olvidar la importancia de la sostenibilidad en un sistema sanitario público, los pacientes tengan acceso rápido en el proceso de reembolso.
¿Qué ha supuesto la llegada de las CAR-T a España?
La llegada de las células CAR-T supuso el desarrollo de un plan de terapias avanzadas que era único en su especie por la agilidad, rapidez y sus características específicas; permitió el desarrollo de circuitos específicos para aproximar un tratamiento potencialmente curativo al máximo número de pacientes y de nuevos equipos multidisciplinares para optimizar los resultados del tratamiento en términos de eficacia y seguridad.
Sin embargo, es importante la revisión crítica de este plan; qué aspectos debemos de mantener y cuáles de ellos debemos mejorar. Las indicaciones de las células CAR-T han aumentado con el tiempo y esto conlleva un número mayor de pacientes candidatos a ser tratados y, por lo tanto, también es necesaria una potencial actualización de los recursos materiales y humanos de los que el sistema dispone. Finalmente, es importante trabajar en agilizar la introducción de la innovación terapéutica en nuestro país con el objetivo de que el mayor número de pacientes posible se beneficie de la misma.
