Anuario iSanidad 2023
Santiago Ramón y Cajal Agüeras, presidente de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (Seap-Iap)
En los últimos 40 años ha habido un cambio sustancial, en relación con la mortalidad atribuible al cáncer. La mejoría más significativa de la supervivencia de los pacientes oncológicos tuvo lugar en la década de los años 80. En dicha época se observó un aplanamiento de la curva de mortalidad debido al mejor manejo clínico de los pacientes, donde los cirujanos extirparon las lesiones en base a las imágenes radiológicas y al estudio de los márgenes de resección de los patólogos. Asimismo, fue fundamental el estudio del tipo de tumor y de las lesiones en la enfermedad residual. En la actualidad y, dados los grandes y continuos avances que se están produciendo en la patología oncológica, es básico implantar la patología de precisión.
En la actualidad y, dados los grandes y continuos avances que se están produciendo en la patología oncológica, es básico implantar la patología de precisión
La medicina de precisión se basa en tres pilares fundamentales, según Paweletz: el Diagnóstico anatomopatológico correcto, estadiaje preciso de los tumores y la aplicación de biomarcadores asociados a la terapia dirigida. En dichos pilares está claro el papel del patólogo, la importancia del radiólogo y del especialista en medicina nuclear para el estadiaje, así como la de biólogos moleculares y bioinformáticos para el estudio de los biomarcadores.
Hoy en día se hace un diagnóstico anatomopatológico clásico, basado en la interpretación subjetiva de los patrones histológicos al microscopio. Esta interpretación subjetiva conlleva que pueda haber, y hay, discrepancias en la interpretación entre los diferentes patólogos que, según el tipo de patología, puede ser superior al 15-20% de los casos. Especialmente en tumores de partes blandas, tumores cerebrales, linfomas, etc.
A nivel de biomarcadores, hoy en día y especialmente todo lo que se realiza a nivel tisular, el diagnóstico se basa en una interpretación subjetiva de los mismos, tanto a nivel de la expresión inmunofenotípica por inmunohistoquímica, como a nivel de las técnicas de hibridación in situ. Con esta interpretación también el nivel de discordancias es alto. Aquí es importante reseñar, no solamente la experiencia del patólogo, sino también los insuficientes controles de calidad. Por poner un ejemplo, en la Sociedad Española de Anatomía Patológica existe un excelente sistema de control de calidad con diferentes técnicas y, por ejemplo, en los controles de genes tan importantes como el HER2 para el cáncer de mama, o el ALK en cáncer de pulmón, el grado de discordancias en diferentes hospitales puede ser superior al 15%.
Una forma de disminuir en el diagnóstico anatomopatológico el grado de discordancias, pensamos que la única forma es concentrando la patología menos frecuente y/o con más dificultad diagnóstica
Una forma de disminuir en el diagnóstico anatomopatológico el grado de discordancias, pensamos que la única forma es concentrando la patología menos frecuente y/o con más dificultad diagnóstica (conlleva mayor subjetividad), con patólogos y/o centros de referencia diagnóstica. Especialmente tiene que estar indicado en tumores de partes blandas y hueso, neuropatología, nefropatología, patología pulmonar no tumoral, dermatología y gran parte de los tumores linfoides y hematopoyéticos.
Para optimizar el diagnóstico anatomopatológico y disminuir el grado de discordancias y diagnósticos insuficientes puede ser especialmente con la patología digital. Consiste en digitalizar/escanear todas las biopsias para su estudio posterior, integrando programas de análisis de imagen. La digitalización permite su estudio en pantallas de ordenador con las ventajas de ver simultáneamente varias áreas de la tumoración, correlacionar con datos radiológicos macroscópicos, que pueden verse también paralelamente.
La digitalización permite su estudio en pantallas de ordenador con las ventajas de ver simultáneamente varias áreas de la tumoración
Asimismo, tiene la enorme ventaja de permitir la telepatología o interconsulta entre diversos patólogos o centros de referencia, de forma rápida y con alta seguridad para el paciente, en el sentido de que no habrá riesgo de pérdida de bloques y material cuando se trasladan de un centro a otro. Asimismo, con la patología digital se puede implementar la patología computacional, que consiste en el empleo de algoritmos que permiten la selección de aquellas células o marcadores positivos que haya en un tumor, de tal forma que se pueda posteriormente cuantificar de una forma reproducible. Por último, la aplicación de algoritmos de inteligencia artificial, que pensamos son de una gran utilidad para el futuro y que pueden ayudar muy mucho al diagnóstico diferencial de diversas entidades.
El tercer gran pilar de la medicina de precisión, que es el estudio de biomarcadores, se está realizando con la implementación de las técnicas de secuenciación masiva NGS. En Cataluña ha sido gracias a una directriz del Catsalut, en la que dicta que todos los estudios moleculares se agruparán en cuatro grandes ámbitos (tumores sólidos, tumores hematológicos, tumores pediátricos o cáncer familiar). Dichos estudios se realizarán en centros seleccionados y en número limitado.
Con la patología digital se puede implementar la patología computacional, que consiste en el empleo de algoritmos que permiten la selección de aquellas células o marcadores positivos que haya en un tumor
Cinco centros para los tumores sólidos, cinco para los hematológicos, dos para los tumores pediátricos y tres para el cáncer familiar, permitiendo de esta forma optimizar también los recursos, tanto de personal, como de tecnología y coste por muestra. Esta directriz se empezó a implementar en julio del 2021, donde ya los centros seleccionados tenían asignadas las diferentes áreas del territorio catalán para su coordinación y estudio
molecular.
Inicialmente se ha empezado por aquellos tumores donde hay tratamientos específicos contra dianas seleccionadas, especialmente en cáncer de pulmón, colon y melanoma. Asimismo, en dicha directriz también se contempla el estudio de todos aquellos tumores donde el estudio molecular en plataformas de secuenciación tipo NGS es fundamental para llegar a un diagnóstico anatomopatológico correcto. Es el caso de los sarcomas y los tumores cerebrales donde, dada la gran cantidad de alteraciones genéticas diferentes y entidades vinculadas a las mismas, es obligatoria su realización para integrar un diagnóstico conjunto.
Inicialmente se ha empezado por aquellos tumores donde hay tratamientos específicos contra dianas seleccionadas, especialmente en cáncer de pulmón, colon y melanoma
Por último indicar que, en relación con esta implementación de la patología de precisión, se han activado los comités moleculares en estos centros, constituyendo comités internos moleculares en los servicios de anatomía patológica con los patólogos y los biólogos moleculares, comités intrahospitalarios en los grandes centros y comités interhospitalarios, donde el centro de referencia revisa periódicamente los casos estudiados con los patólogos y biólogos de los hospitales que hayan remitido los casos. Siempre el estudio molecular y la muestra vuelven al hospital de origen, donde los patólogos de allí deberán integrar los resultados en su estudio anatomopatológico y sus oncólogos se encargarán del tratamiento que corresponda.
Es importante en los informes consensuar también para toda la comunidad autónoma los estudios moleculares, en los que se distinguen claramente las alteraciones que se consideran accionables y, dentro de éstas, las que son TIER1, es decir, aquellas que son financiadas por el sistema público, de las TIER2, que están aprobadas por la FDA o por el EMA, pero todavía no hay financiación pública, y de todas aquellas que están todavía en fase de investigación clínica, especialmente en ensayos clínicos. El resto de alteraciones, sobre todo las de significado incierto, también se mencionan y se ponen en bases de datos compartidas a nivel internacional.
El resto de alteraciones, sobre todo las de significado incierto, también se mencionan y se ponen en bases de datos compartidas a nivel internacional
Por último, una reflexión sobre esta implementación de la patología digital y molecular en Cataluña, que permite trabajar en redes o nodos, compartiendo la mayor experiencia profesional y los medios más adecuados, pensamos que está marcando un hito de excelencia y, sobre todo, consiguiendo una equidad social relevante dado que, con las premisas comentadas, cualquier persona de Cataluña, independientemente de donde viva y del hospital que le toque territorialmente, va a tener acceso a un estudio molecular completo y, por tanto, a la mejor terapia posible. Esta aproximación de la medicina de precisión, que ya se está implantando también en otras comunidades, es la forma más equitativa, justa y de mayor excelencia profesional y clínica.
