Pablo Malo Segura
Irene Riera (Vídeo)
La enfermedad periodontal afecta al 90% de la población. Una de las consecuencias más graves de esta dolencia es la pérdida de hueso. La ausencia ósea es un hándicap para la búsqueda de soluciones para rehabilitaciones dentales para pacientes con edentulismo en la totalidad o parte de su boca. En estos casos los implantes subperiósticos son una alternativa ideal a los implantes tradicionales (cigomáticos) que no se pueden poner “sin hueso” y a las prótesis removibles. “Con las mallas subperiósticas rescatamos en menos de 24 horas a pacientes desahuciados para tratamiento implantológico”. Así lo explica en una videoentrevista con iSanidad el Dr. José Montes, cirujano maxilofacial en la clínica MAEX Cuevas Queipo, uno de los facultativos con mayor experiencia en este tipo de intervenciones, que ha colocado más de 30 mallas subperiósticas en los últimos nueve meses con un 100% de tasa de éxito.
¿En qué perfil de pacientes aportan mayor valor los implantes subperiósticos?Inicialmente, los implantes subperiósticos se diseñaron para pacientes que llevaban mucho tiempo sin dientes, que tenían maxilares totalmente desdentados y cicatrizados. Eran pacientes donde solamente había una encía y una prótesis de quita y pon de mucho tiempo de evolución. Nosotros también empezamos así en el primer caso. A partir de entonces, pensamos que no podíamos dejar de usar este procedimiento ni de contar con el perfil de ingenieros biomédicos que teníamos, con tres grandes casas de trabajo de malla superior subperióstica, y que hubiera pacientes donde no existía una encía virgen, sino dientes con enfermedad periodontal, movilidad, supuración y que, por tanto, no tenían ninguna calidad de vida.
“Empezamos a trabajar con los pacientes periodontales donde había que hacer extracciones y colocar mallas en un solo tiempo y ahora lo hacemos también en implantes”
Esos pacientes también son para nosotros inválidos orales, al igual que pacientes que desgraciadamente se han colocado implantes, la conocida como tercera dentición que es sumamente frecuente hoy en día, y que han sufrido un proceso de pérdida progresiva de hueso alrededor de esos implantes. Nosotros empezamos a trabajar con los pacientes periodontales donde había que hacer extracciones y colocar mallas en un solo tiempo. Esto no se estaba haciendo hasta donde nosotros conocíamos, pero además lo hemos empezado a hacer en implantes. Llevamos varios meses y muchos pacientes tratados de esa manera. Quitamos implantes, regularizamos el hueso, hacemos un acondicionamiento plástico de la encía, ganancias gingivales si son necesarias, y conectamos las mallas en el mismo momento. Esto aporta una gran ventaja de tiempo y calidad de vida para el paciente.
Se trata de pacientes que están acostumbrados a tener dientes fijos y no se puede mediatizar su vida a nivel social, familiar, laboral o su propia autoestima volviendo a una prótesis de quita y pon que tuvieron hace 20 años cuando se colocaron implantes. Ahora conseguimos en menos de 24 horas y sin ningún tipo de hueso disponible, colocar esta malla en pacientes de rescate de tratamiento implantológico previo que nos envían de otros centros y solucionarlo en un solo día. Hemos encontrado un auténtico nicho de trabajo y de satisfacción en pacientes que nos derivan por fracaso de cigomático, donde les amputamos los cigomas y dejamos los ápices en el cigoma, que no dan ningún tipo de problemas porque están totalmente integrados.
“El corte de cigoma o colocar implantes y dientes el mismo día también lo vamos a hacer con pacientes después de procesos de radioterapia donde han tenido necrosis ósea”
En el mismo momento, a pesar de los grandes agujeros y defectos que hay en la cara lateral del maxilar, los defectos crestales y los grandes compromisos gingivales que se provocan cuando hay una pérdida de implantes, hemos podido hacer nuestro propio diseño de malla con los ingenieros. En menos de nueve meses, nuestra experiencia es de más de 30 mallas puestas en mandíbula, casi 35 en este momento. Nosotros formamos parte de comités de expertos con la Universidad de Cataluña, donde estamos intentando llegar al resultado y consensuar procedimientos.
El corte de cigoma o colocar implantes y dientes el mismo día también lo vamos a hacer con pacientes después de procesos de radioterapia donde han tenido necrosis ósea y no tienen ninguna posibilidad. Antes solucionaba la parte superior con cigomático, pero la inferior no tenía manera. Ahora llamo a mi paciente a los cinco años y le digo que se lo podemos solucionar en 24 horas para que tenga dientes fijos y se emociona. Vamos a dar mucho trabajo a los ingenieros, pero es nuestra ilusión como médicos.
“Definimos que dientes queremos mediante procedimientos fotográficos tridimensionales, un escaneo óptico de sus propios tejidos y dientes y un estudio de diseño de sonrisa”
¿De qué forma se realiza el tratamiento de estos pacientes en la clínica MAEX Cuevas Queipo?
El sistema de trabajo es tremendamente sencillo. No pensamos en que el paciente tiene un déficit óseo, lo conocemos porque hemos hecho técnicas de imagen, pero en lo que pensamos es en los dientes que queremos finalmente. No tenemos ninguna limitación, es mucho más sencillo que en implantes y en técnicas regenerativas. Definimos que dientes queremos mediante procedimientos fotográficos tridimensionales, un escaneo óptico de sus propios tejidos y dientes y un estudio de diseño de sonrisa. Así, vamos a poder posicionar la salida protésica de nuestra malla subperióstica donde queramos, sin ninguna limitación. Esto no ocurre en implantes regulares, en cigoma, ni siquiera muchas veces en hueso reconstruido.
Una vez tenemos definido qué tipo de sonrisa y de dientes queremos para el paciente, lo consensuamos con él y esa es nuestra guía final. Queremos una relación a largo plazo con el paciente. A la cirugía llegamos mediante un estudio de sonrisa, con un procedimiento de TAC helicoidal, que es el único que empleamos, con unas características determinadas de corte. Perseguimos grosores de corte que no sean superiores a 0,6 o 0,7 milímetros para que la tolerancia final de nuestros dispositivos de fijación al hueso no se comprometa y sea exquisita.
“Vamos a poder posicionar la salida protésica de nuestra malla subperióstica donde queramos, sin ninguna limitación”
Tenemos nuestro escáner y registros de dientes, de sonrisa y de encías faciales del paciente. Toda esta información la emparejamos e integramos en archivos, que se envían a los ingenieros informáticos de las casas de fabricación y lo presentamos juntos en un meet. Hay veces que un paciente lleva hasta cinco horas de planificación directamente con los ingenieros y los prostodoncistas. Una vez que hemos diseñado nuestra malla, la consensuamos y sometemos a un estudio de elementos finitos. Si vemos que cumple todos los requisitos se produce. Desde que empezamos con el estudio hasta que tenemos nuestra malla pasan cuatro o cinco semanas para llegar a un buen resultado.
Solamente hemos colocado alguna malla con anestesia general por motivos médicos del paciente, pero la mayoría las colocamos con anestesia local sin sedación o con anestesia local con sedación. Los preoperatorios son fantásticos, colocamos dientes fijos las primeras 24 horas y la herida está protegida por esos dientes fijos. El proceso inflamatorio es tremendamente leve porque la movilización de tejido es mínima y muy elegante. Sabemos perfectamente hasta dónde hay que llegar y no hay que hacer grandes campos quirúrgicos a colgajo abierto, son muy limitados. Con un uso de antiinflamatorios como una dexametasona de tres días y un antibiótico menor que suele ser una macrodosis de amoxicilina clavulánico y un mantenimiento durante cinco días con una amoxicilina simple, necesitamos poco más que un analgésico suave.
“Desde que empezamos con el estudio hasta que tenemos nuestra malla pasan cuatro o cinco semanas para llegar a un buen resultado”
¿Cómo es el proceso de colocación de mallas subperiósticas y qué beneficios aporta esta tecnología?
El proceso de colocación de mallas subperiósticas se hace la mayoría de las veces en el gabinete dental. En el sillón dental trabajamos dos enfermeras, un cirujano y, si hay sedación, un médico anestesiólogo. Se hace una sedación intravenosa consciente y el paciente colabora abriendo o cerrando la boca cuando se le pide. Es bastante confortable, se trabaja con anestesia local y se necesita poca cantidad, especialmente para isquemizar. Los accesos son siempre intraorales y el despegamiento de colgajos es mínimo puesto que tienes un diseño exquisito planificado. Tenemos un biomodelo de las mallas en la mesa quirúrgica y puedes saber perfectamente hasta qué milímetro tienes que hacer una disección a colgajo para llegar. Por tanto, nuestras intervenciones son mínimamente móviles en ese sentido.
“El proceso de colocación de mallas subperiósticas se hace la mayoría de las veces en el gabinete dental”
Tenemos una réplica de esas mallas que están hechas en poliamida, donde vamos a hacer todas las pruebas que necesitemos en nuestro maxilar o mandíbula, e incluso las perforaciones. De esta manera, cuando sacamos de nuestro envoltorio estéril nuestro implante de titanio de grado 5, solamente lo vamos a manipular con una pinza de titanio y va a ir exquisito a nuestro punto de corte y de regularización pilotada. Una vez hechos los agujeros donde vamos a colocar los tornillos, tenemos que posicionarlo de manera pasiva, atornillar con técnica de fijación monocortical rígida y asegurar torques de inserción suficiente como para esa masticación tan potente que va a tener el paciente en 24 horas.
¿Cuál es la tasa de éxito en los tratamientos con mallas subperiósticas?
Los beneficios que aporta el tratamiento con mallas subperiósticas son tremendos. Cualquier procedimiento reconstructivo en la parte posterior de la mandíbula, que es un caso muy frecuente donde tenemos el nervio mentoniano, el dentario y la tercera rama del trigémino y cuando hay atrofia vertical no hay manera de colocar implantes, va a requerir una reconstrucción, pasados ocho o nueve meses un injerto de encía del paladar, luego un segundo injerto de epitelio conectivo o de epitelio simple del paladar, después una colocación de implante y, a veces, una vestibuloplastia. Por tanto, puede necesitar hasta cinco o seis intervenciones y tardar dos años y medio en tener dientes, mientras que ahora los tiene en 24 horas.
“Los beneficios que aporta el tratamiento con mallas subperiósticas, con una tasa de éxito del 100%, son tremendos”
Por ejemplo, en la regeneración vertical en la mandíbula, las tasas de éxito con los mejores especialistas muchas veces no superan el 70%. En este momento nuestra tasa de éxito con mallas y la de la literatura muestra muy pocas complicaciones, solo una pequeña exposición que creemos que no tienen ninguna significancia. Una tasa de éxito del 100% en comparación con cinco intervenciones en dos años y medio muestra la importancia de apostar por trabajar en él y mejorar la evidencia científica del procedimiento.
Usted es uno de los especialistas que más mallas ha colocado a nivel nacional, ¿cómo valora la demanda que está teniendo este tratamiento?
Hay dos tipos. Nadie demanda trasplante de órganos a los hospitales. Somos sanitarios, pero estamos en medicina privada. Tenemos que diferenciar muy bien la demanda que puede crear el profesional sanitario o la industria para algo que da negocio. Esto para mí no es demanda porque ahí es donde la técnica realmente va a fracasar y va a haber problemas. La demanda real es la del personal sanitario que tiene una formación adecuada en la técnica y capacitación académica suficiente y es capaz de sentar las indicaciones ante su paciente. En este caso, la demanda seguramente será menor, puesto que serán clínicas especializadas, pero tendremos la ventaja de aportar resultados fiables.
Debemos formarnos, ser especialistas en el tema y conocer las ventajas e inconvenientes. Si empezamos con una técnica tenemos que saber cubrirla desde el principio hasta el final. Es fundamental seguir todos los pasos: la elección del paciente, el proceso de diseño de malla, hacer la intervención correctamente, conocer el postoperatorio, realizar el seguimiento de nuestros pacientes y saber resolver las complicaciones. Tenemos que ser equipos de integración, casarnos con el paciente con esta técnica y seguirlo hasta el final.
“Es fundamental seguir todos los pasos. Debemos formarnos, ser especialistas en el tema y conocer las ventajas e inconvenientes”
Estamos convirtiendo a un inválido oral severo en una persona con alta satisfacción en su calidad de vida, pero tenemos que seguirlo posteriormente. Por ejemplo, estamos ampliando indicaciones de maxilares totalmente edéntulos atróficos a maxilares donde quitamos dientes y quistes, hacemos grandes cambios esqueléticos y colocamos mallas al mismo tiempo, colocamos implantes, quitamos implantes y colocamos mallas, quitamos cigomático y colocamos mallas, o hacemos cargas bimaxilares donde abajo colocamos mallas y arriba cigomáticos. Estamos dando una variabilidad en nuestro grupo muy grande al procedimiento, pero quizá lo que más me llama la atención como clínico sean los pacientes con osteoporosis.
“Estamos dando una variabilidad muy grande al procedimiento. En los pacientes con osteoporosis hacemos un pequeñísimo corte, a veces de milímetros en la cortical, y con eso tenemos lo suficiente para emplazar la malla”
En los pacientes con osteoporosis estamos muy limitados a la hora de rehabilitarlos. A pesar de que hay consenso en los procedimientos para disminuir el riesgo de osteonecrosis química provocada por bifosfonatos, el riesgo lo tiene el paciente y el clínico. Yo no he tenido nunca ninguno, pero en la sanidad pública he visto grandes problemas por bifosfonato. Ha habido pacientes a los que he desestimado tratamientos. Por ejemplo, los cigomáticos no se pueden hacer en pacientes con medicación por bifosfonatos para un osteoporosis grave y a veces no los puedes suspender.
En cambio, las mallas no están agrediendo la medular de los maxilares y los bifosfonatos, sobre todo, actúan sobre síntesis de colesterol y sobre turn over a nivel endóseo. Nosotros simplemente hacemos un pequeñísimo corte, a veces de milímetros en la cortical, y con eso tenemos lo suficiente para emplazar la malla. Hemos rescatado a muchos pacientes que estaban desahuciados para tratamiento implantológico, poniéndoles una malla con un procedimiento invasivo mínimo (prácticamente nulo a nivel de hueso y mínimo a nivel de movilización de tejidos), sin implantes normales (que pueden sufrir problemas), ni grandes reconstrucciones regenerativas (que pueden fracasar, sobre todo si son tratamientos agresivos, múltiple y de grandes colgajos), y sin espera.
“Hemos rescatado a muchos pacientes que estaban desahuciados para tratamiento implantológico, poniéndoles una malla con un procedimiento invasivo mínimo y sin espera”
Creo que se abre un gran futuro, que tiene que ser integrador de equipo. Los ingenieros tienen muy claro lo que pueden aportar, solamente están esperando a clínicos experimentados que se atrevan a realizar estos diseños con ellos y a ejecutar las intervenciones. Tenemos el armamentario de maravillosos dentistas prostodoncistas que son capaces de hacer diseños digitales impresionantes y llegar a conclusiones antes ni siquiera de que el paciente abra la boca o ponerle anestesia. Los profesionales sanitarios tenemos que sentar las indicaciones y liderar el procedimiento para que consigamos éxito a base de experiencia y de evidencia, como siempre sucede en la medicina.
