Fátima Del Reino Iniesta
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) están adaptando sus estrategias para el tratamiento de pacientes críticos con infecciones. Desde nuevas terapias adyuvantes y personalizadas para tratar el shock séptico hasta estrategias multidisciplinarias para prevenir infecciones nosocomiales. “El seguimiento de los pacientes que superan cuadros graves de sepsis es fundamental para abordar secuelas como el síndrome post-UCI“. Así lo ha destacado el Dr. David Andaluz, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis (Gteis) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), durante una entrevista concedida a iSanidad.
Además, ha resaltado la necesidad de adaptar continuamente las prácticas clínicas a los desafíos actuales, como los microorganismos multirresistentes y las complicaciones asociadas a tratamientos innovadores. También ha destacado el rol clave del intensivista fuera de la UCI, liderando programas como el Código Sepsis y los Programas Zero, que representan un esfuerzo colectivo por mejorar la seguridad del paciente y la calidad asistencial en un entorno sanitario en constante evolución.
El Dr. David Andaluz ha subrayado la necesidad de adaptar continuamente las prácticas clínicas a los desafíos actuales, como los microorganismos multirresistentes y las complicaciones asociadas a tratamientos innovadores
De todo ello, también se hablará los próximos 21 y 22 de noviembre en Pamplona durante la 35ª Reunión del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis, un encuentro anual en el que los médicos intensivistas, junto a invitados de otras especialidades médicas, repasaran las novedades sobre el manejo del shock séptico más allá de los antibióticos, las técnicas rápidas de diagnóstico o el abordaje de la pancreatitis aguda grave, entre otros temas. “Estamos ante una reunión novedosa en su formato y con un elevado grado de interés científico, que pone en valor el papel del intensivista más allá de las UCI y la importancia del abordaje multidisciplinar de los diferentes procesos infecciosos”, ha señalado.
¿Qué avances recientes se han presentado en el manejo del shock séptico en UCI que van más allá del uso de antibióticos?
En los últimos años, se postula un enfoque más integral y personalizado en el manejo del shock séptico en las UCI. Si bien los antibióticos siguen siendo una piedra angular del tratamiento, los avances en terapias adyuvantes y estrategias específicas han ampliado las opciones terapéuticas.
“La incorporación de moléculas como la vasopresina y la angiotensina II ha revolucionado el tratamiento del shock séptico refractario”
Uno de los avances más destacados ha sido la incorporación de nuevos vasopresores, como la vasopresina, que ha demostrado su utilidad en pacientes con shock séptico refractario y que ha sido incorporada al algoritmo terapéutico en las últimas recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign. Otra molécula, la angiotensina II, presenta prometedores resultados en diferentes estudios y quizás tenga un papel en esta patología corto plazo.
Por otro lado, técnicas innovadoras como las terapias de adsorción hemática han despertado interés. Buscan reducir la carga de mediadores inflamatorios, como las citocinas o las endotoxinas, con el objetivo de mitigar la respuesta inflamatoria descontrolada de la sepsis. Sin embargo, la evidencia actual es limitada y los resultados han sido heterogéneos. Su uso no se recomienda de manera rutinaria, sino más bien de forma individualizada.
De igual forma, existen tratamientos complementarios como la administración de vitamina C, que ha mostrado potencial en algunos estudios para reducir el daño oxidativo y mejorar la función endotelial o las Inmunoglobulinas intravenosas, que podrían desempeñar un papel en pacientes con disfunción inmunológica, fundamentalmente hipogammaglobulinemia, y shock séptico asociado especialmente a neumonía bacteriana.
“El manejo del shock séptico evoluciona hacia un enfoque personalizado y multidisciplinar”
Sin embargo, la evidencia científica no es robusta, lo que limita su uso generalizado. En conjunto, estos avances reflejan una transición hacia un manejo más individualizado de la sepsis y el shock séptico, donde las características del paciente y su fisiopatología guían las decisiones terapéuticas. En este sentido, desde el GTEIS se insiste en reforzar la importancia de la investigación clínica continua para optimizar el tratamiento en esta población de alto riesgo.
¿Podría explicar las ventajas y desventajas de la hemoadsorción en el contexto de infecciones críticas?
La ventaja de la técnica es que favorece el aclaramiento de mediadores inflamatorios a priori “deletéreos” que pueden precipitar la respuesta disregulada del huésped a la infección y, por tanto, la instauración de shock y fracaso multiorgánico. Además, se puede realizar a pie de cama y técnicamente no es más compleja que, por ejemplo, las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), muy habituales en las UCI. La desventaja es que son técnicas que no han demostrado un beneficio “universal” en todos los pacientes sépticos, que son caras y que actualmente no están disponibles más que en unos pocos centros.
¿Qué novedades hay en el abordaje de la pancreatitis aguda grave?
El mayor cambio en los últimos años respecto al abordaje de la pancreatitis es que se tiende a tratamientos poco invasivos e intervencionistas. Por ejemplo, se priorizan procedimientos como la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) cuando el cuadro tiene un origen obstructivo en la vía biliar, o punciones guiadas por ecografía o TAC en caso de complicaciones como abscesos o pseudoquistes, reduciendo la necesidad de cirugía.
“Técnicas como la hemoadsorción buscan mitigar la respuesta inflamatoria descontrolada, aunque aún no cuentan con evidencia robusta para su uso rutinario”
¿Y en la infección en pacientes oncohematológicos?
La principal novedad radica en distinguir infecciones oportunistas clásicas de nuevas complicaciones que han surgido en los últimos años con relación a nuevas terapias como el CAR-T o el uso de fármacos biequivalentes. Estas complicaciones, que producen cuadros como el síndrome de liberación de citoquinas, cursan con respuestas inflamatorias intensas similares al de un shock séptico, pero que requieren tratamientos completamente distintos, basados en inmunomoduladores como tocilizumab o anakinra. El diagnóstico diferencial en estos casos es un desafío importante para los clínicos.
¿Cómo contribuye la colaboración con otras especialidades, como radiología intervencionista o endoscopia digestiva, en el abordaje de infecciones críticas?
Radiólogos intervencionistas y endoscopistas digestivos son colaboradores habituales en el manejo de infecciones críticas. Sus intervenciones, como el drenaje de abscesos o colecciones, ofrecen un control más rápido del foco infeccioso, con menor agresión que una cirugía abierta. Además, pueden realizarse incluso a pie de cama, complementando las medidas iniciales de resucitación con fluidos, antibioterapia precoz y vasopresores, entre otros.
Ha mencionado que este evento resalta el papel del intensivista más allá de la UCI, ¿cuáles son algunas de las principales contribuciones que los intensivistas pueden hacer en el manejo de infecciones fuera de las unidades de cuidados intensivos?
En el siglo XXI, el intensivista no circunscribe su actividad exclusivamente a la UCI. Actualmente, en la mayoría de los centros sanitarios los intensivistas promueven y lideran programas y actividades como el Código Sepsis (equipos multidisciplinares con sistemas de detección y tratamiento precoces de la sepsis y el shock séptico) o los equipos PROA (equipos también multidisciplinares para la optimización del uso antibiótico hospitalario).
“En la mayoría de los centros sanitarios los intensivistas promueven y lideran programas y actividades como el Código Sepsis o los equipos PROA”
También desde medicina intensiva se ha liderado la reciente iniciativa de humanización de los cuidados sanitarios. En este sentido, actualmente la mayoría de los servicios de medicina intensiva disponen también de intensivistas dedicados al seguimiento de los pacientes fuera de la UCI, sobre todos de aquellos en riesgo de desarrollar el síndrome PostUCI (PICS), por lo que se hace un seguimiento en consulta a largo plazo de estos pacientes que han superado su enfermedad en la UCI. Muchos de estos pacientes han sufrido precisamente cuadros de sepsis grave, siendo esta la patología más frecuente en nuestras unidades.
Más allá de la infección, muchos servicios de medicina intensiva también lideran la formación en RCP de diferentes centros hospitalarios; y en otras son las responsables de unidades de electrofisiología y, por tanto, del implante de marcapasos y dispositivos de electroestimulación cardiaca, de monitorización (holters subcutáneos), así como del seguimiento tanto en consulta como de forma telemática de estos pacientes. Existen además unidades de medicina intensiva donde se encargan también del implante de reservorios de quimioterapia.
“Las complicaciones asociadas a terapias innovadoras como el CAR-T exigen un enfoque diagnóstico y completamente terapéutico nuevo”
¿Cómo se adapta el papel del intensivista en el contexto actual de atención a pacientes críticos con infecciones?
El papel del intensivista ha evolucionado significativamente para responder a los crecientes desafíos en el manejo de pacientes críticos con infecciones. En el contexto actual, marcado por un aumento de microorganismos multirresistentes, brotes epidémicos y la aparición de patologías infecciosas emergentes, su labor se ha vuelto más compleja y multidisciplinar. Uno de los aspectos clave es el diagnóstico precoz y preciso, donde el intensivista desempeña un rol esencial en la detección temprana de infecciones graves como la sepsis y el shock séptico. Esto requiere la integración de herramientas avanzadas como técnicas microbiológicas rápidas desarrolladas recientemente, biomarcadores específicos y tecnologías de imagen de alta precisión, que permiten iniciar tratamientos eficaces en las primeras horas, un periodo crítico para mejorar la supervivencia de los pacientes.
La personalización del tratamiento es otro pilar fundamental en el manejo actual de las infecciones críticas. Este enfoque implica seleccionar los antimicrobianos de manera adecuada, basándose en guías locales y en los perfiles de resistencia bacteriana de cada hospital. Además, incluye el uso racional de terapias adyuvantes como inmunomoduladores o técnicas extracorpóreas, adaptadas a la fisiopatología específica de cada paciente. La optimización de las dosis de los medicamentos también resulta esencial, teniendo en cuenta parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como factores como la presencia de fallo orgánico o el uso de tecnologías avanzadas como la ECMO o las TCRR.
“El intensivista tiene un papel central en programas de prevención de infecciones como Bacteriemia Zero, Neumonía Zero e ITU Zero”
En cuanto a la gestión de las resistencias antimicrobianas, los intensivistas lideran iniciativas como los programas PROA, diseñados para garantizar un uso responsable de los antimicrobianos, tratando eficazmente las infecciones mientras se previene el desarrollo de resistencias. En este sentido, las UCI de toda España participan en el registro nacional Envin-Helics, una herramienta clave para monitorizar las infecciones nosocomiales. Este registro recopila datos clínicos y microbiológicos que permiten evaluar la ecología hospitalaria, identificar áreas de mejora y reforzar la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes críticos.
Por otro lado, la prevención de infecciones relacionadas con la atención sanitaria es un área prioritaria para los intensivistas, quienes lideran programas pioneros como los Programas Zero, avalados por el Ministerio de Sanidad. Estas iniciativas incluyen Bacteriemia Zero, orientada a reducir infecciones asociadas a catéteres; Neumonía Zero, enfocada en prevenir neumonías asociadas a ventilación mecánica; ITU Zero, destinada a disminuir infecciones urinarias; y Resistenzia Zero, que busca limitar la aparición y propagación de microorganismos multirresistentes. Estos programas implican un trabajo considerable, que abarca la formación continua del personal sanitario, la implementación de protocolos, la evaluación mediante listas de verificación y auditorías internas, así como el seguimiento continuo para garantizar el cumplimiento de los objetivos establecidos.
En definitiva, el intensivista desempeña un papel central en la lucha contra las infecciones críticas, combinando conocimientos altamente especializados, liderazgo y un enfoque colaborativo. Su labor trasciende el tratamiento directo de los pacientes críticos, contribuyendo significativamente a la mejora de la calidad asistencial y a la seguridad del paciente en un entorno sanitario cada vez más exigente y dinámico.
